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Podemos reduzir o tempo de Terapia Antiplaquetária Dupla após implante de stents farmacológicos ?

Cristiano Guedes
Escrito por Cristiano Guedes

Esse é um tema que permanece controverso. No entanto, alinhando julgamento clínico com evidência científica, podemos nortear nossas decisões em relação ao tempo ideal de terapia antiplaquetária dupla (TAD).

O progresso na estrutura dos stents farmacológicos de última geração, como a diminuição da espessura das hastes, desenvolvimento de polímero biodegradável e até a ausência de polímero, se associa a melhor perfil de segurança e eficácia1. Por outro lado, com a importante contribuição da imagem intravascular (ultrassom intracoronário e tomografia de coerência óptica), as informações sobre o mecanismo de falha dos stents (trombose/reestenose) permitiu aprimoramento crescente da técnica, inclusive com impacto prognóstico em alguns cenários, como nas angioplastias complexas. O tratamento clínico otimizado vem atuando eficazmente no processo aterosclerótico geral. Nesse contexto de melhores resultados clínicos e intervencionistas, a necessidade da TAD prolongada diminui, principalmente se considerarmos que o sangramento relacionado à TAD pode ser um problema substancial.

O uso da TAD após angioplastia se baseia na proteção da artéria coronária contra a trombose de stent, uma vez que o processo de cicatrização vascular e endotelizaçao das hastes metalicas está em curso e é variável, dependendo do tipo de stent. Classicamente, a recomendação era de 1 mês após implante de stents não farmacológicos (SNF) e mais prolongada após implante de stents farmacológicos (SF), uma vez que a ação local do fármaco antiproliferativo retarda o processo de reendotelização vascular, diminuindo reeestenose e revascularização do vaso alvo (RVA).

O que dizem os guidelines atuais?

  • No ano passado, os guidelines americanos atualizaram a recomendação de TAD para 6 meses ao invés dos tradicionais 12 meses após implante de SF em pacientes com doença coronária crônica estável (Classe de recomendação I). Ficou em aberto a prescrição de TAD por mais ou menos tempo, conforme risco isquêmico/sangramento pelo julgamento clínico (Classe IIb).
  • As novas diretrizes brasileiras de Intervenção Coronária Percutânea2, publicadas em julho, recomendam TAD por 6 a 12 meses após implante de SF (Classe I, nível de evidência A), por no mínimo 3 meses após implante de SF em pacientes com elevado risco de sangramento (Classe IIa – A) e por ≥ 12 meses em pacientes com elevado risco de eventos isquêmicos e baixo risco de sangramento (Classe IIb – B).

Com base na evidência do estudo LEADERS FREE3, recomenda-se o uso de TAD por 1 mês em pacientes com elevado risco de sangramento tratados com SF sem polímero e liberador do fármaco Biolimus (Classe I – B). O estudo LEADERS FREE incluiu pacientes com pelo menos um critério de alto risco para sangramento (idade ≥ 75 anos, uso de anticoagulante oral, anemia, plaquetopenia, sangramento prévio, AVC, etc.), mostrando segurança e eficácia em favor do stent BioFreedom (stent farmacológico sem polímero, liberador do fármaco biolimus – Biosensors) em comparação com SNF, ambos submetidos a regime de TAD por apenas 1 mês.

No cenário ainda mais controverso das síndromes coronárias agudas (SCA), os recentemente publicados REDUCE e DAPT-STEMI encontraram que 3 e 6 meses de TAD, respectivamente, foram não inferiores aos tradicionais 12 meses recomendados pelos guidelines europeus e americanos, após SCA.

No estudo DAPT-STEMI4 (n=870), foram incluídos pacientes com SCA COM SUPRADESNIVELAMENTO DO SEGMENTO ST submetidos à angioplastia primária com SF, sendo randomizados para TAD curta (6 meses) ou TAD longa (12 meses), sendo observada não inferioridade em termos de mortalidade geral, infarto, RVA, AVC ou sangramento maior (TAD curta 4,8% vs TAD longa 6,6%; p = 0,004 para não inferioridade). No estudo REDUCE5 (n=1496), no qual foram incluídos pacientes com SCA submetidos à angioplastia com SF, a TAD por 3 meses foi não inferior a 12 meses em termos de mortalidade geral, infarto, trombose de stent, AVC, RVA ou sangramento maior (TAD curta 8,2% vs TAD longa 8,4%; p < 0,001 para não inferioridade).

Seguindo a mesma linha da curta duração da TAD, o também recente estudo SENIOR6 (n= 1200pacientes) avaliou o SF liberador de everolimus com polímero biodegradável (SYNERGY II – Boston Scientific) associada a curta duração de TAD (1 mês para ICP na doença estável e 6 meses para ICP na SCA) em pacientes idosos (>75 anos) em comparação com SNF. Na população idosa, esse SF de última geração sob regime de TAD de curta duração, mostrou redução no desfecho composto de morte por todas as causas, infarto, AVC e RVA (RR 0.71 [IC95%: 0.52–0.94]; p=0.02), às custas de menor RVA (RR 0.29 [0.11- 0.54]; p=0.0002), em comparação com o SNF.

Esses estudos trazem resultados muito interessantes e, embora não alterem a prática ou as diretrizes imediatamente, indicam a necessidade de ensaios clínicos adicionais nesta área. Estão em andamento dois estudos que procuram expandir a fronteira do conhecimento nesse assunto. São eles: “XIENCE Short Dual Antiplatelet Therapy (DAPT) Study – NCT03218787” e o “EVOLVE Short DAPT Study – NCT02605447” que estão investigando, em termos de segurança e eficácia, TAD por 3 meses vs 12 meses após implante de SF de última geração em pacientes coronariopatas.

Legenda: SCA = síndrome coronariana aguda; RS = risco de sangramento elevado; SF = stent farmacológico; SNF = stent não farmacológico

Referências:

  1. Giustino G et al. Duration of dual antiplatelet therapy after drug-eluting stent implantation: a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. J Am Coll Cardiol. 2015;65:1298-310.
  2. Feres F, et al. Diretriz da SBC e SBHCI sobre Intervenção Coronária Percutânea. Arq Bras Cardiol 2017 109(1Supl.1):1-81
  3. Urban P, et al. Polymer-free Drug-Coated Coronary Stents in Patients at High Bleeding Risk. N Engl J Med. 2015;373:2038-47.
  4. Kedhi E. DAPT STEMI: a randomized trial of 6-month vs 12-month DAPT after DES implantation in STEMI. Presented at: TCT 2017. November 1, 2017. Denver, CO.
  5. Suryapranata H. REDUCE: a randomized trial of 3-month vs 12-month DAPT after implantation of a bioabsorbable polymer-based metallic DES with a luminal CD34+ antibody coating in patients with ACS. Presented at: TCT 2017. November 1, 2017. Denver, CO.
  6. Varenne O, et al. A randomized trial of a bioresorbable polymer-based metallic DES vs BMS with short DAPT in patients with coronary artery disease older than 75 years: the SENIOR trial. Presented at: TCT 2017. November 1, 2017. Denver, CO.

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Sobre o autor

Cristiano Guedes

Cristiano Guedes

Dr Cristiano Guedes

• Doutorado em Cardiologia pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP)
• Residência médica em Cardiologia pelo Instituto do Coração da FMUSP (InCor-FMUSP)
• Especialista em Hemodinâmica e Cardiologia intervencionista pelo InCor-FMUSP.
• Sócio Titular da Sociedade Brasileira de Hemodinâmica e Cardiologia Intervencionista
• Cardiologista intervencionista dos Hospitais CárdioPulmonar e São Rafael – Salvador.
• Currículo Lattes: http://lattes.cnpq.br/9663860620578411

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