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Dúvida comum na prática clínica e em concursos: posso usar os novs antiplaquetários como ticagrelor e prasugrel no paciente com IAM com supra de ST que será trombolisado? Neste contexto há um estudo importante publicado este ano, o TREAT trial, que possui entre seus autores o Dr Pedro Barros (colaborador do Cardiopapers) e o Dr Renato Lopes.
Contexto: o uso de dupla antiagregação plaquetária no paciente trombolisado mostrou-se benéfico em trials prévios. Estes usaram clopidogrel como segundo agente antiplaquetário, em associação ao AAS. No estudo PLATO, pctes trombolisados há menos de 24h foram excluídos. O temor era que aumentasse risco de sangramento já que o ticagrelor é um antiplaquetário mais potente que o clopidogrel.
Pergunta principal do trabalho:
- O uso de ticagrelor em associação a AAS nas primeiras 24h após trombólise aumenta o risco de sangramento quando comparado ao uso de clopidogrel?
Detalhes metodológicos
- Ensaio clínico, randomizado, multicêntrico, de não inferioridade. O estudo era aberto (médicos e paciente sabiam que medicação estava sendo dada) mas a análise de eventos era cega.
- Foram incluídos pacientes com as seguintes características:
- IAM com supra de ST com menos de 24h de apresentação que tivessem sido trombolisados
- <75 anos
- Entre os principais critérios de exclusão estavam: contraindicação ao uso de clopidogrel; uso de anticoagulação; inibidores ou indutores potentes do citocromo CYP3A4; risco aumentado de bradicardia
- Os pacientes eram randomizados para receber ticagrelor (dose de ataque de 180 mg) ou clopidogrel (dose de ataque de 300 a 600 mg) o mais breve possível nas primeiras 24h após o diagnóstico do IAM com supra de ST. Posteriormente a dose de manutenção era de 90 mg 12/12h para o grupo do ticagrelor e 75 mg.d para o grupo clopidogrel.
- Endpoint primário: ocorrência de sangramento maior de acordo com os critérios TIMI.
- Endpoints secundários: entre outros, o desfecho composto de morte por causa vascular + morte + IAM.
- Foram randomizados 3.799 pacientes.
- Seguimento de 30 dias.
Resultado
- Os pacientes receberam o fibrinolítico após 2,6 horas da randomização. O antiplaquetário do estudo foi dado, em média, após 11,4h após o uso do trombolítico.
- 89,4% dos pacientes receberam clopidogrel antes da randomização.
- Resposta à pergunta principal: foi comprovada não-inferioridade do ticagrelor x clopidogrel em relação a sangramentos maiores (0,73% de incidência no primeiro grupo x 0,69% no segundo)
- O risco de sangramentos fatais ou intracranianos também foi similar entre os 2 grupos.
- Em relação ao desfecho secundário, não houve diferença significante em relação à ocorrência de eventos cardiovasculares maiores entre os 2 grupos.
Opiniões pessoais:
- Qual a principal mensagem do estudo? Posso pegar um paciente com IAM com supra de ST que chegou agora na UPA e já dar 2 comprimidos de ticagrelor que possuo de amostra grátis para na sequência fazer o trombolítico? Na verdade, não foi isso que o trial avaliou. O cenário principal analisado foi: em pacientes que já haviam sido trombolisados e pré-tratados com clopidogrel realizar a troca precoce para ticagrelor causa mais sangramento que manter-se o uso de clopidogrel? E a resposta é, não. A taxa de sangramentos foi similar (não inferior).
- Em qual cenário eu usaria este estudo, então? Seria aquele paciente que foi trombolisado na UPA e fez uso de clopidogrel, por exemplo, e que agora chega para mim em um hospital terciário. Nessa circunstância o estudo me diz que, em trocando o segundo antiplaquetário para ticagrelor, não estarei expondo o paciente a um maior risco de sangramento. Por exemplo, posso mandar o paciente para cate precoce (entre 2 e 24h da trombólise) e achar uma lesão suboclusiva que será tratada por angioplastia. E nesse caso já posso deixar o paciente com ticagrelor.
- Importante notar que a população randomizada era, de modo geral, de baixo risco de sangramento. A idade média era de 59 anos e mais de 75% dos pacientes eram homens. Sabe-se que mulheres e idosos estão entre os grupos com maior risco de sangramento.
- O trabalho tem o potencial de mudar algo nos guidelines? Sim. No guideline europeu de IAM com supra de ST de 2017 recomenda-se, por exemplo, não administrar ticagrelor nas primeiras 48h após fibrinólise. O TREAT trial deve mudar isto.
- E em relação a mudar os guidelines em relação a recomendar o pré-tratamento com ticagrelor nos pacientes que serão trombolisados. Conversamos com o Dr Renato Lopes sobre o assunto que afirmou que com os dados que temos em mãos por ora, não há porque mudar-se os guidelines neste ponto.
Resumo:
- Em pacientes <75 anos trombolisados devido a IAM com supra de ST, trocar precocemente (<24h) o clopidogrel por ticagrelor parece ser seguro e não acarretar maiores riscos de sangramento. Se essa estratégia reduz risco cardiovascular a médio ou longo prazo, ainda não é sabido.
- Está na UPA e chegou um paciente com supra de ST e você irá trombolisá-lo? Continue usando o velho esquema de AAS + clopidogrel + trombolítico.
