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Prasugrel o Ticagrelor en síndromes coronarios agudos: ¿cuál es el mejor?

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Prasugrel o Ticagrelor en síndromes coronarios agudos: ¿cuál es el mejor?

Prasugrel y ticagrelor son dos agentes antiplaquetarios potentes que demostraron superioridad sobre clopidogrel en los estudios TRITON-TIMI 38 y PLATO en pacientes con síndrome coronario agudo (SCA). Sin embargo, debido a las diferencias en el diseño del estudio y las poblaciones del estudio, los medicamentos no se pudieron comparar entre sí para saber cuál era el mejor.

Para responder a esta pregunta, se realizó el estudio ISAR-REACT 5 presentado en el Congreso Europeo de Cardiología de 2019 y publicado simultáneamente en el NEJM.

Este es un estudio multicéntrico, aleatorizado, “open-label”, iniciado por investigadores (no patrocinados por la industria farmacéutica) que tenía como objetivo evaluar si el ticagrelor sería superior al prasugrel en pacientes con SCA. Ticagrelor y prasugrel fueron adquiridos por los pacientes (no proporcionados por los investigadores).

Se incluyeron pacientes con SCA con o sin elevación del ST y que tenían la intención de realizar una estratificación invasiva. Los pacientes con accidente cerebrovascular o AIT previos, hemorragia activa o alto riesgo de hemorragia, Hb <10, plaquetas <100mil, necesidad de anticoagulación oral y ERC dilaítica fueron excluidos del estudio.

Ticagrelor se administró a una dosis estándar de 180 mg de ataque y 90 mg cada 12 horas de mantenimiento lo antes posible después de la aleatorización, independientemente de si el SCA con o sin supra (upstream).

El Prasugrel se administró a una dosis de ataque de 60 mg y 10 mg 1x / día como dosis de mantenimiento. Si el paciente > 75 años o <60 kg, la dosis de mantenimiento era reducida a 5 mg 1x / día (aprobado en Europa y no aprobado en los EE. UU.). La dosis de ataque se administró lo antes posible después de la aleatorización en pacientes con IAM con elevación del segmento ST y, a diferencia del ticagrelor, en pacientes con SCA sin elevación del segmento ST, se administró prasugrel después de la angiografía coronaria y antes de la angioplastía (downstream), basado en los resultados del estudio ACCOAST.

El resultado primario de ISAR-REACT 5 fue compuesto por muerte, infarto de miocardio y accidente cerebrovascular 1 año después de la aleatorización. Los resultados secundarios fueron compuestos por seguridad (hemorragia grave o BARC 3, 4 o 5), componentes individuales del resultado primario y trombosis del stent al final de 1 año.

Los investigadores calcularon el tamaño de la muestra estimando una tasa de eventos del 10.0% en el grupo de ticagrelor y del 12.9% en el grupo de prasugrel. Por lo tanto, se necesitarían 4.000 pacientes para que el estudio tenga un poder del 80% para detectar un riesgo relativo de 22.5% menos en el grupo de ticagrelor.

Luego fueron aleatorizados a 4018 pacientes de 21 centros en Alemania y 2 centros en Italia, siendo  aproximadamente el 40% de los pacientes IAM con supra, el 45% IAM sin supra y el 15% de angina inestable. De los pacientes aleatorizados, el 85% dueron sometidos a angioplastía, el 2% a revascularización miocárdica y el resto a tratamiento clínico. En el grupo de ticagrelor, los pacientes recibieron el medicamento aproximadamente 5 minutos después de la aleatorización. En el grupo de prasugrel este tiempo fue de 60 min.

A diferencia de lo que esperaban los investigadores, el grupo de prasugrel tuvo menos eventos cardiovasculares que el grupo de ticagrelor (6.9% x 9.3%; p = 0.006; NNT = 42). Esta diferencia se debió principalmente a tasas más bajas de IAM en el grupo de prasugrel (3.0% x 4.8%), especialmente infarto tipo 1, tipo 4a y 4b. Aunque numéricamente inferior en el grupo de prasugrel, no hubo diferencias estadísticamente significativas con respecto a la mortalidad, accidente cerebrovascular, trombosis del stent y sangrado entre los grupos.

Curiosamente, la tasa de eventos del grupo ticagrelor fue muy cercana a la estimada por los investigadores (9.3% x 10.0%), mientras que la tasa de eventos de prasugrel fue casi un 50% más baja que la estimada (6, 9% x 12.9%).

Además, los estudios que comparan dos fármacos potentes donde la diferencia entre ellos tiende a ser pequeña, el número de pacientes necesarios para mostrar esta diferencia en los estudios tiende a ser muy alto. En los estudios PLATO y TRITON-TIMI 38, se aleatorizaron aproximadamente 15,000 pacientes. En ISAR-REACT 5, donde en teoría la diferencia entre las drogas sería menor, en comparación con clopidogrel, el cálculo para mostrar la superioridad de ticagrelor sobre prasugrel fue de solo 4000 pacientes.

Otro hecho importante a tener en cuenta es que sólo el 80% de los pacientes aleatorizados recibían ticagrelor o prasugrel en el momento del alta hospitalaria. Al final de 1 año, el 15% de los pacientes en el grupo de ticagrelor y el 12,5% en el grupo de prasugrel habían suspendido el fármaco del estudio (p = 0,03). Por lo tanto, el 67.5% del grupo de ticagrelor y el 69.5% del grupo de prasugrel tomaron los medicamentos para los que fueron asignados al azar, y la interrupción de la medicación después del alta se produjo antes en el grupo de ticagrelor (mediana 84 x 109 días). .

A pesar de estas consideraciones, ISAR-REACT 5 es la mejor evidencia científica hasta la fecha que compara prasugrel con ticagrelor. Curiosamente, el pretratamiento con ticagrelor en pacientes con SCA sin supra no tuvo impacto en la reducción del IAM ni en la trombosis del stent en comparación con el prasugrel administrado inmediatamente antes de la angioplastía después de la angiografía coronaria.

La conclusión del estudio es que en pacientes con SCA con o sin elevación del ST, sin antecedentes de accidente cerebrovascular / AIT y que se someterán a estratificación invasiva, el prasugrel es superior al ticagrelor en la reducción de eventos cardiovasculares, sin diferencias con respecto al sangrado.

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Cristian Paul Delgado Moreno

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