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Arritmias em pacientes assintomáticos sempre geram dúvidas em relação à conduta clínica. Baseado nisso, um novo documento da Sociedade Europeia de Cardiologia publicado recentemente, Europace. 2019 Mar 18. pii: euz046. doi: 10.1093/europace/euz046, tenta trazer as melhores práticas clínicas nos diferentes cenários. Neste post abordaremos especificamente a pré-excitação ventricular ou padrão de Wolff-Parkinson-White (WPW).
A prevalência de pré-excitação ventricular no eletrocardiograma (ECG) varia de 0,1 a 0,3% na população em geral. Em indivíduos sintomáticos, o risco de morte súbita cardíaca (MSC) ao longo da vida é em torno de 3 a 4%.
Desta forma, em pacientes sintomáticos não há muita dúvida, a ablação por cateter é o tratamento de escolha mundialmente reconhecido.
Em indivíduos assintomáticos, o risco de MSC ao longo da vida é de, no máximo, 0,6%. Portanto, o papel do estudo eletrofisiológico (EEF) e da ablação por cateter ainda é motivo de debate na comunidade científica.
São critérios de baixo risco em pacientes assintomáticos: teste ergométrico e/ou Holter de 24h que mostrem bloqueio da condução anterógrada pela via acessória (VA) com o aumento da frequência cardíaca e condução intermitente pela VA nas 24h. Ambos são sinais de que o período refratário efetivo (PRE) da VA é longo. Esses indivíduos são considerados de muito baixo risco.
Por outro lado, são critérios de alto risco em pacientes assintomáticos: indivíduos jovens (geralmente abaixo de 35 anos), taquicardia atrioventricular induzível no EEF, um PRE anterógrado da VA < 240 ms e presença de múltiplas vias.
Recomendações do guideline:
- Apenas seguimento clínico, sem ablação por cateter, é razoável em indivíduos assintomáticos com pré-excitação ventricular intermitente nos exames não invasivos ou que foram submetidos a um EEF sem evidências de alto risco.
- O EEF para estratificação de risco pode ser considerado em indivíduos assintomáticos com pré-excitação ventricular. Ablação por cateter pode ser considerada nestes indivíduos, quando elementos de alto risco forem encontrados no exame invasivo.
- Ablação por cateter deve ser considerada em indivíduos que fazem atividades esportivas de alta intensidade ou em esportistas profissionais e naqueles com ocupações de risco (ex. piloto de avião).
- Uma discussão detalhada com o paciente e seus familiares deve sempre preceder a decisão pelo exame invasivo. As preferências individuais do paciente, assim como os risco de se fazer ou não o procedimento, devem ser levados em conta.
Comentário do Cardiopapers: dois outros fatores são extremamente importantes na decisão sobre a indicação do EEF e ablação por cateter – 1. A experiência da equipe de eletrofisiologia – 2. A localização da VA. Esses dois fatores impactam diretamente nas chances de eventos desfavoráveis.
Excelente post! Acho que vale lembrar algumas coisas importantes. Quase todos osfeixes acessórios apresentam o que chamamos de condução “tudo ou nada”. Ou seja, não sofrem alentecimento de condução com estimulação progressivamente mais rápida nem têm sua condução melhorada com estimulação adrenérgica. Entretanto, cerca de 10% deles não se comportam dessa forma. Lembram mais o NAV. Isso significa que uma pré-excitação intermitente no repouso não representa necessariamente um feixe “benigno” com período refratário funcional longo. Isso porque durante uma estimulação adrenérgica, a pré-excitação pode reaparecer e se manter até frequências muito altas. Não é incomum uma criança com pré-excitação intermitente no repouso apresentar (no esforço ou sob infusão de isoproterenol) pré-excitação persistente até frequências >250bpm. A intermitência é seguramente válida em definir bom prognóstico quando ela ocorre de forma súbita durante o esforço. Por outro lado, feixes acessórios fascículo-ventriculares mantém a pré-excitação até a altas frequências (ponto de wenckebach) e não representam nenhum risco. Acredito que as crianças com pré-excitação devam sem avaliadas de forma mais cuidadosa antes de nos contentarmos com uma possível benignidade.