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Varón de 58 años, diabético, hipertenso y dislipidémico, con antecedentes de infarto de miocardio hace 6 meses, accidente cerebrovascular isquémico previo con secuelas leves (disartria), enfermedad arterial periférica sintomática y enfermedad renal crónica (CrCl estimado de 53 ml / min). El paciente presentó radbomiolisis con atorvastatina 80 mg y la dosis se redujo con mejoría. En el momento con atorvastatina 10 mg con una dosis de colesterol LDL de 130 mg / dL.
Respuesta: Asociar un inhibidor PCSK-9.
La última guía de tratamiento de dislipidemia del American College of Cardiology / American Heart Association sugiere que todos los pacientes con enfermedad aterosclerótica establecida deben usar estatinas de alta potencia (es decir, atorva 40 u 80 mg o rosuva 20 o 40 mg). En pacientes de muy alto riesgo (p. Ej., Pacientes con enfermedad polivascular o infarto de miocardio hace menos de un año), se debe considerar un objetivo de colesterol LDL de 70 mg / dL o menos. La guia brasileña propone objetivos aún más agresivos (LDL <50 mg / dL).
Si el uso de estatinas por sí solo no se tolera o no es suficiente para alcanzar el objetivo en esta población, se recomienda la adición de otras terapias como ezetimiba o inhibidores de PCSK-9. Por lo tanto, en el presente caso, la única opción que permitirá al paciente alcanzar el objetivo de LDL es el uso del inhibidor PCSK-9, ya que estos medicamentos reducen el LDL en aproximadamente un 60%. La ezetimiba ya, a pesar de ser una opción muy interesante en el presente caso, reduciría el LDL solo en aproximadamente un 20%, por lo tanto insuficiente para alcanzar el objetivo.
Por el contrario, cambiar a otra estatina a una dosis más alta, además de no evitar el riesgo de rabdomiólisis futura, no sería igual de efectivo ya que simvastatina 40 mg sería equivalente a usar atorvastatina 20 mg, lo que reduciría el LDL adicionalmente solo en un 6%. con respecto a mantener atorvastatina 10 mg. Si bien la dieta, aunque es muy importante como parte del tratamiento, solo podría afectar a lo sumo el 10% de los niveles de LDL.
