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Después de la publicación del estudio EMPEROR-PRESERVED (Ensayo de resultados de empagliflozina en pacientes con insuficiencia cardíaca crónica con fracción de eyección preservada) en The New England Journal of Medicine, un hecho llamó la atención de los autores: no hubo beneficios renales en el estudio. En el estudio EMPEROR-REDUCED, se evidenciaron mejoras significativas en los resultados renales en aquellos que usaron empaglifozina en una dosis de 10 mg por día. Los pacientes tuvieron una reducción del 50% en el resultado renal combinado (HR: 0,50 IC del 95%: 0,32 a 0,77). Los resultados renales, en una forma simplificada, fueron los mismos (reducción sostenida de la tasa de filtración glomerular o ingreso a la terapia de reemplazo renal).
Para tratar de responder por qué no se observó este efecto en pacientes con insuficiencia cardíaca con FE preservada, los autores analizaron datos de ambos estudios que tenían protocolos muy similares a excepción de la fracción de eyección. En los dos ensayos combinados, se aleatorizaron 9718 pacientes entre abril de 2017 y abril de 2020, y las características iniciales fueron similares entre los pacientes que recibieron empagliflozina y los que recibieron placebo. Durante una mediana de seguimiento de 21 meses, 138 de 4860 pacientes (2,8%) que recibieron empagliflozina y 170 de 4858 pacientes (3,5%) que recibieron placebo tuvieron el resultado renal. Hubo heterogeneidad significativa entre los dos estudios (p = 0,016 para la interacción). El HR para los resultados renales graves fue de 0,51 (intervalo de confianza del 95% IC: 0,33 a 0,79) en el ensayo EMPEROR-Reduced y 0,95 (IC del 95%, 0,73-1,24) en el EMPEROR-Preserved.
En 4111 pacientes, se realizaron mediciones de la TFG pareadas antes y después del estudio (aproximadamente 30 días después de la interrupción de la empagliflozina o placebo), lo que permitió una evaluación de los efectos a largo plazo de la empagliflozina. La disminución anualizada de la TFG entre los sujetos emparejados para el análisis fue más evidente en el grupo de placebo que en el grupo de empagliflozina. La diferencia media ajustada fue casi dos veces mayor en el estudio EMPEROR-Reduced que en el EMPEROR-Preserved: 1,77 (IC del 95%, 0,80 a 2,74) vs. 0,94 (IC del 95%, 0,60 a 1,27) ml por minuto por 1,73 m2, pero fue similar entre pacientes con y sin diabetes.
En otras palabras, los individuos en el grupo de placebo del EMPEROR-Reduced tuvieron una mayor caída en la TFG que en el EMPEROR-Preserved, lo que infiere que la fracción de eyección puede estar interfiriendo con la TFG. Los autores comentaron:
“Nuestro hallazgo de que la fracción de eyección influye en los efectos de la empagliflozina en los principales resultados renales es digno de mención, ya que la empagliflozina redujo la incidencia de hospitalizaciones por insuficiencia cardíaca en un grado similar en los ensayos EMPEROR-Reduced y EMPEROR-Preserved”.
En EMPEROR-Preserved, la ausencia de beneficio renal contrasta con los resultados de que empagliflozina ralentizó el descenso de la TFG, lo que sugiere que el descenso de la TFG tiene limitaciones como criterio de valoración sustitutivo, o criterio de valoración duro, para predecir el efecto de este fármaco en los resultados renales de los pacientes con insuficiencia cardíaca
Los autores no pudieron atribuir un factor relevante con respecto al beneficio no renal de la empagliflozina en pacientes con ICFEP y cuestionaron el valor de la variable: DECLINE TFR como resultado sustituto. Sin embargo, debemos interpretar estos datos con cautela, ya que son subanálisis de resultados secundarios de diferentes estudios, con heterogeneidad no despreciable.
