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Puedo hacer TAVI en paciente con valvula aórtica bicúspide?

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La TAVI revolucionó el tratamiento de estenosis aórtica grave sintomática y esa jornada comenzó recientemente. En 1992 ocurrió la primera TAVI en modelo animal y despues de 10 años, en 2002, fué realizada la primera TAVI en pacientes de riesgo prohibitivo para cirugía cardíaca abierta. de evidencia en evidencia, todas discutidas en el portal Cardiopapers, la TAVI fué mostrando por lo menos equivalencia a la cirugía cardíaca abierta y hasta superioridad (caso de Core Valve US High Risk y de Partner 3) independiente del riesgo estimado por STS Score o fragilidad. El exitoso avance de la TAVI para otras indicaciones y perfiles de riesgo mas bajo para cirugía abierta, esta basada en sólidas evoluciones, mejorando la seguridad y desempeño de la bioprótesis transcateter:

  • planificación minusiosa del procedimiento a travéz de exámenes de imagen (angiotomografia y ecocardiografia).
  • nuevas plataformas de prótesis transcateter con tecnología creciente (faldas de minimizan leak, posibilidad de reposicionamiento, disminución del calibre del introductor, menores tazas de marcapaso)
  • simplificación del procedimiento (uso de anestesia local y sedación, solo eco transtorácico, procedimiento totalmente percutáneo con cierre vascular por dispositivos, corta estancia hospitalaria, a veces sin la necesidad de una UCI)
  • Aumento de la experiencia de los intervencionistas con la técnica, ampliamente estudiada y difundida en la actualidad.

A partir de los estudios Evolut Low Risk y Partner 3, el beneficio de TAVI está bien documentado y explorado en todo el espectro de riesgo operativo, desde inoperable a bajo riesgo, en ensayos clínicos aleatorios bien diseñados, aunque todavía faltan datos sobre la durabilidad a largo plazo.

Por lo tanto, es natural explorar otras indicaciones, como la EAo bicúspide (cardiopatía congénita más común en adultos, que afecta hasta al 2% de la población general). En general, estos pacientes son más jóvenes y de bajo riesgo quirúrgico, anteriormente considerados una contraindicación relacionada con TAVI. Sin embargo, en vista de los buenos resultados de TAVI, también en el bajo riesgo publicado el año pasado, se abre una puerta para el tratamiento transcatéter de pacientes bicúspides, incluso sabiendo que esta enfermedad era un criterio de exclusión en todos los estudios aleatorizados. Los estudios iniciales mostraron una mayor probabilidad de complicaciones (más fugas, lesiones en el anillo aórtico y el marcapasos) y la experiencia deja en claro la mayor complejidad del procedimiento.

Esta semana, se publicó en el JACC interventions un registro multicéntrico con 61 pacientes con EAo severa sintomática grave, de bajo riesgo quirúrgico, que se sometieron a TAVI con prótesis expansibles (74%) o autoexpandibles (26%) de última generación. Población con una edad media de 68 años y una puntuación STS de 1.5 ± 0.6%. En 30 días, la mortalidad general (resultado primario) y el accidente cerebrovascular fueron cero. También hubo una corta estadía en el hospital (promedio de 2 días), la necesidad de un implante de marcapasos permanente en 13.1%, solo 1 paciente (1.6%) con fuga moderada y ningún paciente con fuga severa.

Este estudio mostró seguridad y buenos resultados clínicos a corto plazo, sin embargo, es pequeño y observacional, y debe interpretarse como un generador de hipótesis. Existe una necesidad urgente de un estudio aleatorio que compare TAVI con cirugía en pacientes con EAo bicúspide para definir el asunto.

Además de la EAo bicúspide, el viaje continúa con más y más estudios que investigan otras indicaciones como: pacientes con EAo asintomática grave ((EARLY TAVR study)), EAo moderada en pacientes con insuficiencia cardíaca con fracción de eyección reducida (TAVR UNLOAD study) y en insuficiencia aórtica pura.

Referencia bibliográfica:

Waksman R et al. Transcatheter aortic valve replacement in low-risk patients with symptomatic severe bicuspid aortic valve stenosis. J Am Coll Cardiol Intv. 2020.

 

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Lorena Paola Jaramillo Castro

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