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Colelitiasis asintomática: ¿cuándo operar? ¿Cuándo apenas observar?
Allí está usted haciendo consultas de riesgo preoperatorio cuando aparece un paciente de 52 años en evaluación para colecistectomía. – Señor José, pero ¿qué siente usted? ¡Nada, doctor! Estaba haciendo un chequeo con un clínico y él doctor pidió una ultrasonografía de abdomen que mostró este cálculo de 1 cm en mi vesícula. Entonces el cirujano dijo que me tenía operar. ¿De verdad?
La presencia de cálculos en la vesícula biliar en ausencia de síntomas atribuibles a la colelitiasis suele aparecer en exámenes de imagen solicitados por otros motivos o “de rutina”. Con prevalencia estimada en torno al 15%, se puede inferir que tal hecho ocurra con cierta frecuencia. Las evidencias sobre la mejor forma de conducción se obtienen por estudios observacionales, donde se mostró que el índice de desarrollo de síntomas y complicaciones a lo largo de los años son bajos (1-2% y 0,3% al año respectivamente).
Con estos números en mente es fácil entender que prácticamente todas las pautas y artículos de revisión recomiendan el tratamiento expectante para la litiasis asintomática. La controversia surge al evaluar la posibilidad de tratamiento quirúrgico profiláctico en subgrupos de pacientes que, en tesis, tendrían mayor riesgo de desarrollar síntomas y complicaciones. ¿Cuáles serían estos subgrupos? ¿De hecho existen?
Los factores a ser considerados en la indicación quirúrgica serían: riesgo quirúrgico del paciente, probabilidad de desarrollo de síntomas y complicaciones, costo beneficio de la estrategia.
Riesgo quirúrgico: Pacientes ancianos y / o con comorbilidades importantes raramente se beneficiarán de una colecistectomía profiláctica, excepto aquellos donde hay espesamiento de paredes de la vesícula con sospechosas de neoplasia. En este contexto el propio término profiláctico pierde sentido, ya que hay una sospechosa real de enfermedad grave.
En cuanto al riesgo acumulativo, cuanto mayor es la perspectiva de vida, mayor es la probabilidad de desarrollar síntomas y complicaciones, sin embargo, debe tenerse en cuenta que es poco frecuente el surgimiento de complicaciones graves como primera manifestación de la enfermedad, situaciones que abogan por el tratamiento expectante visto que la probabilidad de daño al paciente es muy baja y posiblemente hasta menor que los riesgos de indicar cirugía para todos los casos.
Consejo!!!!
Sólo en 3 situaciones parece haber mayor aceptación de la colecistectomía profiláctica:
1- Anemia falciforme – riesgo alto de desarrollo de síntomas / complicaciones, así como mayor índice de complicaciones con el tratamiento de urgencia en estos pacientes.
2- Durante la cirugía abdominal por otra indicación (cáncer gástrico, obesidad, hernia hiatal). En estos casos lo racional es que la colecistectomía añadiría mínimo o ningún riesgo la cirugía ya indicada con el beneficio de evitar los problemas asociados a la colelitiasis en el seguimiento. Sin embargo, cambio de la táctica quirúrgica, aumento del tiempo quirúrgico, dificultad técnica intraoperatoria y ausencia de comprobación de beneficio clínicamente relevante lleva muchos cirujanos a no realizar el procedimiento. En la cirugía de obesidad, antes una indicación clásica para la realización de la colecistectomía profiláctica, cada vez más surgen trabajos que sugieren evitar la colecistectomía en el mismo procedimiento, ya que los riesgos de desarrollar síntomas parecen ser similares a los de la población general.
La mayoría de las personas que sufren de neoplasia de vesícula, vesícula de porcelana y pólipos vesiculares asociados a la litiasis son indicaciones de colecistectomía profiláctica por el riesgo de desarrollo de neoplasia, aunque también aquí puede haber el argumento de que la incidencia de neoplasia de vesícula es tan baja que la indicación indiscriminada de colecistectomía no trae beneficios y no es costo efectivo.
Resumen de la ópera:
Debido a la baja evidencia de los estudios sobre el tema y la heterogeneidad de pacientes se espera una gran variabilidad de conducta entre países, instituciones y profesionales. En general, el tratamiento expectante se indica en la mayoría de los casos. La indicación de cirugía profiláctica puede ser hecha en casos seleccionados considerando riesgos de la enfermedad (neoplasia, síntomas y complicaciones) y factores del paciente (riesgo quirúrgico, comorbilidad y voluntad del mismo).
Texto escrito por el Dr. Carlos Eduardo Macedo, cirujano abdominal, preceptor de la residencia de cirugía general del HC-UFPE, magister por la UFPE.
