Quadro sugestivo de IAM + bloqueio de ramo direito: o que fazer?

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Todo mundo já escutou:

Paciente com quadro clínico sugestivo de infarto agudo do miocárdio (IAM) e com bloqueio de ramo esquerdo novo ou presumivelmente novo = instituir terapia de reperfusão (trombólise ou angioplastia primária, o que for factível).

Isso consta em todos os guidelines de IAM com supra de ST. Já falamos em post anterior como rebuscar mais esse raciocínio e tentar discernir se o aspecto eletrocardiográfico sugere IAM ou não em um paciente que possui BRE.

OK. Isso está dominado. Mas e o bloqueio de ramo direito (BRD)? Por que ninguém fala dele? BRD na presença de IAM tem algum significado? Para responder a esta pergunta foi feito um trabalho avaliando pacientes admitidos com IAM e acompanhando o que acontecia na evolução a depender do padrão eletrocardiográfico. O estudo foi publicado em 2012 no European Heart Journal.

Pontos principais:

De um total de mais de 6.700 pacientes infartados avaliados, 6,3% possuíam BRD na admissão.
Quando comparados aos pacientes com BRE, os pacientes com BRD possuíam maior taxa de artéria como fluxo TIMI 0 (51,7% x 39,4%), foram mais submetidos à angioplastia (80,1% x 68,3%).
Quando avaliados os subgrupos, pacientes com BRD supostamente novo tiveram mortalidade maior que pacientes com BRE supostamente novo (18,8% x 13,2%).
O estudo sugere em sua conclusão que os guidelines deviam ser modificados para incluir BRD supostamente novo como fator de gravidade no paciente com suspeita de IAM.

Mas e aí? A evidência foi ou não incorporada aos guidelines? Sim. O guideline europeu de 2017 sobre IAM com supra de ST diz:

A realização de cate de emergência deve ser considerado em pacientes com sintomas isquêmicos persistentes e BRD no ECG. Ou seja, seguir a mesma conduta do paciente com quadro clínico sugestivo de IAM e com BRE no ECG.