Arritmia Diretrizes e Guidelines

Quais as Novidades da Diretriz Europeia de Taquicardia Supraventricular? – Parte I

Pedro Veronese
Escrito por Pedro Veronese

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O Congresso Europeu – 2019 que está ocorrendo em Paris acabou de lançar uma nova diretriz sobre o manuseio das taquicardias supraventriculares (TSV), European Heart Journal (2019) 00, 1_65, atualizando o documento anterior, já bastante antigo, de 2003.

As recomendações foram divididas em classe I: recomendadas ou indicadas; classe IIa: devem ser recomendadas; classe IIb: podem ser consideradas; classe III: não são recomendadas.

Como falaremos bastante de fármacos antiarrítmicos, vamos fazer uma breve revisão da classificação de Vaughan-Williams a seguir:

O que mudou na diretriz de 2019 em relação a de 2003?

1.    Manuseio das taquicardias de QRS estreito na fase aguda:

a)    Verapamil e diltiazem eram classe de recomendação I em 2003 passando para classe IIa em 2019.

b)    Os betabloqueadores eram classe de recomendação IIB, mas se tornaram IIa.

c)    Amiodarona e digoxina não são mencionadas na diretriz de 2019 neste cenário.

Comentário Cardiopapers: neste cenário a cardioversão elétrica (CVE) permanece classe I quando há instabilidade elétrica. Na falha das manobras vagais, a adenosina (com doses de até 18 mg) é a droga de escolha. Os demais fármacos, bloqueadores de canais de cálcio e betabloqueadores são a segunda opção (classe IIa).

2.    Manuseio das taquicardias de QRS largo na fase aguda:

a)    A procainamida era classe I e virou classe IIa.

b)    Adenosina era classe IIb e virou classe IIa.

c)    Amiodarona era classe I e virou classe IIb.

d)    Sotalol e lidocaína não são mencionados na diretriz de 2019.

Comentário Cardiopapers: neste cenário, a CVE é recomendada quando há instabilidade. Quando ainda não se sabe o diagnóstico da taquicardia de QRS largo (origem supraventricular ou ventricular), manobra vagal seguida de adenosina podem ser utilizadas para interrupção da taquicardia ou elucidação diagnóstica. A procainamida é a droga de escolha neste contexto em detrimento à amiodarona. Porém, é importante ressaltar que não temos mais procainamida no Brasil, sendo a amiodarona a droga de escolha.

3.    Manuseio de taquicardia sinusal inapropriada:

a)    Os betabloqueadores eram classe I e viraram classe IIa.

b)    Verapamil, diltiazem e ablação por cateter não são mencionados na diretriz de 2019.

Comentário Cardiopapers: esta taquicardia costuma responder de forma bastante insatisfatória aos antiarrítmicos. Ivabradina isoladamente ou em associação com os betabloqueadores ainda são a melhor opção.

4.    Manuseio da síndrome de taquicardia postural ortostática (SPOT):

a)    Consumo de sal e fluidos eram classe IIa e viraram IIb.

b)    Dormir com a cabeceira elevada, meias de compressão, betabloqueadores seletivos, fludrocortisona, clonidina, metilfenidato, fluoxetina, eritropoetina, ergotamina/octeotride e fenobarbital não são mencionados na diretriz de 2019.

Comentário Cardiopapers: as medidas comportamentais perderam força nessa diretriz. Se igualaram aos fármacos utilizados neste cenário, com indicação classe IIb.

5.    Manuseio de taquicardia atrial (TA) focal na fase aguda:

a)    Flecainide e propafenona eram classe IIa e viraram classe IIb.

b)    Betabloqueadores eram classe I e viraram classe IIa.

c)    Amiodarona era classe IIa e virou classe IIb.

d)    Procainamida, sotalol e digoxina não são mencionados na diretriz de 2019.

Comentário Cardiopapers: os antiarrítmicos perderam força de indicação comprovando a baixa eficácia destes em relação à TA focal. A CVE é opção de escolha quando há instabilidade.

6.    Manuseio de TA focal cronicamente:

a)    Betabloqueadores eram classe I e viraram classe IIa.

b)    Verapamil e diltiazem eram classe I e viraram classe IIa.

c)    Amiodarona, sotalol e disopiramida não são mencionados na diretriz de 2019.

Comentário Cardiopapers: neste cenário a ablação por cateter é o tratamento de escolha.

7.    Manuseio de flutter atrial (FLU) na fase aguda:

a)    Pacing atrial ou transesofágico era classe I e virou classe IIb.

b)    Ibutilide era classe IIa e virou classe I.

c)    Flecainida e propafenona eram classe IIb e viraram classe III.

d)    Verapamil e diltiazem eram classe I e viraram classe IIa.

e)    Betabloqueadores eram classe I e viraram classe IIa.

f)      Digital não é mencionado na diretriz de 2019.

Comentário Cardiopapers: esta diretriz confirma que o FLU é uma arritmia que não responde bem aos fármacos antiarrítmicos. A droga de escolha para reversão de FLU é o ibutilide (IV) ou dofetilide (IV ou VO intra-hospitalar) que não dispomos no Brasil. A propafenona utilizada por nós virou classe III, porém é importante ressaltar que é a opção disponível no Brasil junto com a amiodarona, e que quando formos optar por utilizá-la, um betabloqueador deve ser prescrito em conjunto.

8.    Manuseio de FLU cronicamente:

a)    Dofetilide, sotalol, flecainide, propafenona, procainamida, quinidina e disopiramida não são mencionados na diretriz de 2019.

Comentário Cardiopapers: aqui a ablação por cateter é o tratamento de escolha.

9.    Manuseio da taquicardia por reentrada nodal (TRN) na fase aguda:

a)    Amiodarona, sotalol, flecainide e propafenona não são mencionados na diretriz de 2019

Comentário Cardiopapers: manobra vagal seguida por adenosina (doses de 6mg até 18 mg) é o tratamento de escolha.

10. Manuseio da TRN cronicamente:

a)    Verapamil e diltiazem eram classe I e viraram classe IIa.

b)    Betabloqueadores eram classe I e viraram classe IIa.

c)    Amiodarona, sotalol, flecainide, propafenona e “pill-in-the-pocket” não são mencionados na diretriz de 2019.

 Comentário Cardiopapers: aqui a ablação por cateter permanece como o tratamento de escolha.

11. Manuseio da taquicardia por reentrada atrioventricular (TAV):

a)    Flecainide e propafenona eram classe IIa e viraram classe IIb.

b)    Betabloqueadores eram classe IIb e viraram classe IIa.

c)    Amiodarona, sotalol e “pill-in-the-pocket” não são mencionados na diretriz de 2019.

Comentário Cardiopapers: o tratamento na fase aguda é idêntico ao da TRN e na fase crônica a ablação por cateter permanece como a terapia de escolha. Na recusa pela ablação ou na sua indisponibilidade, e não havendo pré-excitação no ECG, os betabloqueadores e os bloqueadores de canais de cálcio têm indicação classe IIa.

Amiodarona é classe III em FA pré-excitada. Porém, é a medicação disponível no Brasil. Sua infusão deve ser acompanhada por médico com desfibrilador ao lado. Considere CVE mesmo que o paciente esteja estável. 

12. TSV na gestação:

a)    Verapamil era classe IIb e virou classe IIa.

b)    Ablação por cateter era classe IIb e virou classe IIa (quando ablação sem radiação é disponível).

c)    Sotalol, propranolol, quinidina e procainamida não são mencionados na diretriz de 2019.

Comentário Cardiopapers: a CVE é segura nesta população quando há instabilidade, e assim como a adenosina, é classe I de indicação. Betabloqueadores seletivos B1 têm indicação classe IIa para controle de frequência ou reversão da arritmia. Digoxina têm a mesma classe de recomendação para controle de frequência. Amiodarona não é recomendada em gestantes para controle de TSV.

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Sobre o autor

Pedro Veronese

Pedro Veronese

Médico Especialista em Çlínica Médica pela Santa Casa de Misericórdia de São Paulo.
Médico Especialista em Cardiologia pela Sociedade Brasileira de Cardiologia - SBC.
Médico Especialista em Arritmia Clínica e Eletrofisiologia pela Sociedade Brasileira de Arritmias Cardíacas - SOBRAC.
Médico do Centro de Arritmias Cardíacas do Hospital Alemão Oswaldo Cruz.
Doutor em Cardiologia pelo InCor - FMUSP.
Preceptor da Residência de Clínica Médica do Hospital Estadual de Sapopemba e Hospital Estadual Vila Alpina.
Médico Chefe de Plantão do Pronto Socorro Central da Santa Casa de São Paulo.
Professor da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo.
Professor da Faculdade de Medicina UNINOVE.

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