Coronariopatia Métodos complementares

Qual a melhor forma de investigar dor torácica no ambulatório? A angiotomografia de artérias coronárias vem ganhando cada vez mais espaço?

Renata Ávila
Escrito por Renata Ávila

Uma dúvida bastante comum no dia a dia do médico cardiologista é qual método escolher na avaliação inicial não invasiva de pacientes com dor torácica. Essa escolha nem sempre é fácil. O ideal seria chegar o mais próximo possível de um método que:

– faça o diagnóstico de lesões obstrutivas e indique de forma mais precisa a necessidade realizar o cateterismo cardíaco;

– descarte obstrução coronariana importante, diminuindo o número de cateterismos desnecessários;

– forneça o diagnóstico precoce de DAC (mesmo que de lesões não obstrutivas), permitindo uma mudança terapêutica benéfica imediata;

– Não traga malefícios para o nosso paciente;

– Não aumente os custos.

– Seja marcador de eventos futuros adversos como morte e infarto.

Recentemente foram publicados dois grandes trials, o PROMISE e o SCOT–HEART que discutem justamente essa questão. Ambos os estudos já foram brevemente discutidos em um post prévio.

Nesse post vamos detalhar um pouco mais o SCOT-HEART que foi um estudo prospectivo, open label e multicêntrico que randomizou 4.146 pacientes de baixo e moderado risco para doença arterial coronariana (DAC) com dor torácica estável. Esses pacientes foram alocados em dois grupos (1:1): investigação padrão (com teste ergométrico em 85% dos casos) x investigação padrão + angiotomografia de artérias coronárias (AngioTC). A média de idade foi de 57 anos e 56% eram do sexo masculino. Os pacientes foram seguidos por uma média de 20 meses.

Foi o primeiro estudo a avaliar se as mudanças guiadas por AngioTC no diagnóstico de DAC levaram a indicações mais adequadas de cateterismo cardíaco e de tratamentos preventivos. O estudo avaliou ainda se estas mudanças poderiam impactar em redução de eventos clínicos (infarto fatal e não fatal).

O grupo AngioTC apresentou início (293 vs. 84; p < 0,001) ou suspensão (77 vs. 8; p < 0,001) em maior número de medicações preventivas (AAS, estatina, IECA) quando comparado ao grupo investigação padrão.

Durante o seguimento não houve diferença no número de cateterismos solicitados pelos 2 grupos, entretanto no grupo AngioTC foi menos frequente cateterismos que demostraram artérias coronárias normais (20 vs. 56; p < 0,001) e mais frequente cateterismos com lesão obstrutiva (283 vs. 230; p < 0,005). A diferença na taxa de revascularização não foi estatisticamente significante, mas mostrou uma tendência a ser mais freqüente no grupo AngioTC (11,2% versus 9,7%; p = 0,061).

A taxa de complicações associadas à realização da AngioTC foi baixa. Somente 1,7% tiveram alguma complicação, sendo a mais frequente  reação alérgica ao contraste iodado. A dose de radiação média foi de 4,1 mSv (considerada baixa e inferior em comparação a outros métodos tais como cintilografia).

E agora, será que a AngioTC conseguiu influenciar na evolução desses pacientes?

No seguimento médio de 1,7 anos, o desfecho clínico de incidência de infarto fatal ou não fatal foi semelhante entre os dois grupos, mas com tendência de benefício para o grupo AngioTC (26 vs. 42; p: 0.053).

Aqui é importante ressaltar o seguinte: a média de espera da randomização até fazer a angioTC foi em torno de 12 dias. Além disso, o delay desde a randomização até o início das novas medidas de recomendação médica levou em média > 6 semanas. Ou seja, o tempo de seguimento para atingir o benefício clínico começou a contar no momento da randomização, mas as possíveis intervenções terapêuticas só ocorreram semanas após a realização do exame. Devido a isso, foi realizada uma subanálise somente com os eventos ocorridos após 6 semanas da randomização. E o que se observou foi o grupo AngioTC reduziu pela metade a taxa de eventos (17 vs. 34; p = 0,0202).

Opinião pessoal:

– A AngioTC é um exame seguro e com radiação aceitável.

– Com relação a outros métodos não-invasivos de investigação, a AngioTC tem a vantagem de ser capaz de definir o diagnóstico de DAC (obstrutiva ou não obstrutiva), permitindo mudança na conduta terapêutica para uma estratégia de prevenção primária.

– O alto valor preditivo negativo da AngioTC é um ponto importante na redução da indicação de cateterismos desnecessários.

– É indispensável que a avaliação do exame de AngioTC seja realizada com um tomógrafo de pelo menos 64 canais. No nosso meio, nem todo centro dispõe deste tipo de equipamento.

– Quando comparada ao teste ergométrico, a angioTC tem custos mais elevados, no entanto deve se considerar que a possibilidade de redução de eventos poderá justificar a redução de custos na escala final.

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Referência:

  1. Michelle C. Williams, Amanda Hunter
, David E. Newby et al. Use of Coronary Computed Tomographic Angiography to Guide Management of Patients With Coronary Disease. JACC APRIL 19, 2016:1759–68 .

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Sobre o autor

Renata Ávila

Renata Ávila

Residência em Cardiologia pelo Instituto Dante Pazzanese de Cardiologia Título de Especialista em Cardiologia pela SBC
Especialista em Tomografia e Ressonância cardiovascular pelo InCor/FMUSP
Médica do setor de Tomografia e Ressonância Cardíaca da Rede D'Or São Luiz:
- Hospital Esperança
- Hospital Esperança Olinda

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