Coronariopatia Diretrizes e Guidelines Emergências Hemodinâmica

Qual antiplaquetário utilizar: clopidogrel, prasugrel ou ticagrelor?

Fábio Augusto Pinton

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Além do AAS, atualmente temos mais 3 antiplaquetários orais para tratamento da doença coronariana: clopidogrel, prasugrel e ticagrelor. Mas qual eu devo utilizar e em quais situações? Para facilitar essa escolha, fizemos o resumo abaixo nos principais quadros clínicos e o que é recomendado pelas diretrizes. E no final do texto, colocamos nossa sugestão em dois cenários clínicos especificamente.

1) Pacientes com doença coronariana crônica

  • CONSENSO – Clopidogrel: dose de ataque de 300mg a 600mg e manutenção de 75mg/dia
  • Considerar Prasugrel ou Ticagrelor: se alto risco trombótico e baixo risco de sangramento (angioplastia em mais de três artérias ou múltiplos stents; stent em vaso derradeiro; comprimento total dos stents > 60mm; história de trombose de stent em vigência de clopidogrel; angioplastias em bifurcação com 2 stents, em especial TCE)

As diretrizes da Sociedade Brasileira de Cardiologia incluem apenas o clopidogrel (classe I, nível de evidência B) em pacientes com doença coronariana crônica após implante de stent. O uso do prasugrel ou ticagrelor nesse cenário é apenas sugerido pela diretrizes europeias, baseado na opinião de especialistas (classe IIb, nível de evidência C).

2) Paciente com IAM com supra de ST

Trombólise:

  • CONSENSO – Clopidogrel: dose de ataque de 300mg (não realizar ataque pra > 75 anos) e manutenção de 75mg/dia

Somente o clopidogrel foi testado em associação aos trombolíticos, sendo considerada a droga de escolha por todas as diretrizes (classe I, nível de evidência A).

Mas e aquele trabalho brasileiro que avaliou o uso de ticagrelor após trombólise? Comentamos sobre o trial TREAT neste post. Resumindo, o ticagrelor não era feito junto com o trombolítico. Era feito clopidogrel e o ticagrelor era administrado várias horas após, apenas (mediana de 11 horas após).

Angioplastia primária:

  • Prasugrel dose de ataque de 60mg na sala de emergência e manutenção de 10mg/dia ou 5mg/dia para < 60Kg ou > 75 anos  (a redução da dose de manutenção não é respaldada pelas diretrizes brasileiras; apenas na europeia e no Estudo ISAR-REACT 5).
  • Ticagrelor dose de ataque de 180mg na sala de emergência e manutenção de 90mg 12/12h
  • Prasugrel ou Ticagrelor não disponíveis ou contra-indicados? Clopidogrel dose de ataque de 600mg e manutenção de 75mg/dia

CONSENSO – As diretrizes brasileiras, europeias e americanas recomendam tanto o prasugrel como o ticagrelor como preferíveis ao clopidogrel, salvo contra-indicações (classe I, nível de evidência B). Tais diretrizes não colocam uma droga preferencial a outra. Lembrar que Prasugrel é contra-indicado em pacientes com AVC/AIT prévio.

3) Paciente com SCA sem supra de ST

Tratamento conservador:

  • CONSENSO – Ticagrelor: dose de ataque de 180mg e manutenção de 90mg 12/12h
  • Ticagrelor não disponível ou contra-indicado? Clopidogrel 300mg ataque e 75mg manutenção

O estudo PLATO incluiu pacientes com estratégia invasiva e conservadora e ticagrelor foi melhor que o clopidogrel. No TRITON-TIMI 38 e no ISAR REACT 5, apenas pacientes com estratégia invasiva e indicação de angioplastia e no TRILOGY ACS, prasugrel não foi superior ao clopidogrel na redução de eventos isquêmicos.

Tratamento invasivo:

  • Consigo realizar a cinecoronariografia precocemente?
    • Prasugrel dose de ataque de 60mg após a realização da cinecoronariografia e manutenção de 10mg/dia ou 5mg/dia para < 60Kg ou > 75 anos (a redução da dose de manutenção não é respaldada pelas diretrizes brasileiras; apenas na europeia e no Estudo ISAR-REACT 5).
    • Ticagrelor dose de ataque de 180mg na sala de emergência e manutenção de 90mg 12/12h
    • Prasugrel ou Ticagrelor não disponíveis ou contra-indicados? Clopidogrel dose de ataque de 600mg e manutenção de 75mg/dia
  • Não consigo realizar a cinecoronariografia precocemente?
    • Ticagrelor: dose de ataque de 180mg e manutenção de 90mg 12/12h
    • Ticagrelor não disponível ou contra-indicado? Clopidogrel 300mg ataque e 75mg manutenção

CONSENSO – As diretrizes brasileiras, europeias e americanas recomendam tanto o prasugrel como o ticagrelor como preferíveis ao clopidogrel, salvo contra-indicações (classe I, nível de evidência B). Tais diretrizes não colocam uma droga preferencial a outra.

4) Paciente com implante recente de stent ou com SCA e que necessitará de anticoagulação (ex: FA com CHADSVASC elevado)

  • CONSENSO – Clopidogrel: manutenção de 75mg/dia

As diretrizes recomendam os DOACs ou NOACs em relação a varfarina e o clopidogrel em relação ao prasugrel e ticagrelor, visto que estes últimos foram pouco representados nos estudos clínicos nesse cenário.

Resumão baseado nos consensos atuais:

Opinião Cardiopapers

Nos pacientes com IAM com supra de ST que serão encaminhados para angioplastia primária a nossa sugestão é do uso do prasugrel (salvo contra-indicações) como primeira opção pelos seguintes motivos:

  • Comodidade posológica de manutenção (apenas 1x/dia)
  • Não ter efeito colateral de dispneia com frequência
  • No estudo PLATO de pacientes com IAM com supra, o ticagrelor não atingiu significância estatística em relação ao clopidogrel em relação ao desfecho primário e apresentou maior risco de AVC. Já no estudo TRITON-TIMI 38 de pacientes com IAM com supra, o prasugrel foi superior em relação ao clopidogrel.
  • Embora o estudo ISAR-REACT 5 tenha uma série de limitações e vieses que já discutimos, o prasugrel mostrou-se superior ao ticagrelor na redução de eventos.

Nos pacientes com SCA sem supra de ST que serão encaminhados para tratamento invasivo precocemente a nossa sugestão é do uso do prasugrel como primeira opção pelos seguintes motivos:

  • Comodidade posológica de manutenção (apenas 1x/dia)
  • Não ter efeito colateral de dispneia com frequência
  • Nos casos onde seja indicado a revascularização cirúrgica, não há necessidade de postergar a cirurgia já que o prasugrel é dado após a realização do CATE; já com ticagrelor seria necessário interromper a medicação e aguardar 5 dias para operar
  • Embora o estudo ISAR-REACT 5 tenha uma série de limitações e vieses que já discutimos, o prasugrel mostrou-se superior ao ticagrelor na redução de eventos.

Já em situações onde a cinecoronariografia precoce não é uma realidade (hospitais sem hemodinâmica, que dependem de transferência para outro serviço e que essa transferência não tenha perspectiva de ser realizada precocemente) o ticagrelor é nossa sugestão de escolha, pois prasugrel só pode ser administrado após o resultado da cinecoronariografia e não na sala de emergência.

Ah, mas não concordo com a opinião do Cardiopapers e prefiro usar ticagrelor nessas situações! Não tem problema. As diretrizes respaldam tanto o ticagrelor como o prasugrel.

Resumo da ópera:

O melhor antiplaquetário é aquele que o seu paciente vai conseguir tomar. Não existe o antiplaquetário de escolha. Devemos ler criticamente os estudos clínicos para conhecer os riscos e benefícios de cada medicamento e individualizar o tratamento, considerando não só eficácia / segurança, mas também custo e aderência ao tratamento, possibilitando uma escolha compartilhada com o paciente.

Quer ver nossa discussão em detalhes sobre o tema? Dá uma olhada no vídeo abaixo:

Curso Questões Cardiopapers

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Sobre o autor

Fábio Augusto Pinton

Fábio Augusto Pinton

- Especialista em Hemodinâmica e Cardiologia Intervencionista pelo InCor - FMUSP e pela Sociedade Brasileira de Hemodinâmica e Cardiologia Intervencionista
- Especialista em Cardiologia pelo InCor - FMUSP e pela Sociedade Brasileira de Cardiologia (SBC)
- Sócio Titular da Sociedade Brasileira de Hemodinâmica e Cardiologia Intervencionista (SBHCI)
- Cardiologista Intervencionista do Hospital Sírio-Libanês, da Santa Casa de São Paulo e do Hospital Samaritano de Campinas

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