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Qual deve ser a meta de colesterol LDL em pacientes coronarianos de acordo com os novos estudos?

Ferdinand Saraiva
Escrito por Ferdinand Saraiva

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Em post anterior falamos de onde vem a história da meta de LDL abaixo de 70 mg/dL em pacientes coronariopatas. Mais recentemente, com o surgimento de novos hipolipemiantes, tornou-se mais fácil trazer o LDL para níveis ainda mais baixos. Mas e aí? De acordo com os novos estudos, qual deve ser a meta de colesterol LDL?

No estudo IMPROVE-IT, testou-se a associação de Ezetimibe 10 mg + Sinvastatina 40 mg em comparação à Sinvastatina 40 mg em 18.144 pacientes após síndrome coronariana aguda. O LDL médio no grupo Sinva/Ezetimibe foi de 53.7 mg/dL e 69.5 mg/dL no grupo Sinvastatina isolada. Observou-se uma discreta redução de cerca de 7% na taxa de eventos em um seguimento de 6 anos (morte, infarto, hospitalização por angina instável, revascularização e AVE).

No estudo FOURIER, comparou-se evolucumab, um inibidor de PSCK9 ou placebo em 27.564 pacientes com doença cardiovascular aterosclerótica já em uso de estatina, com LDL maior ou igual aos 70 mg/dL das diretrizes mais antigas. Houve uma redução muito expressiva do LDL: 30 mg/dL nos pacientes em uso de inibidor de PSCK9 vs 92 mg/dL nos pacientes em uso de placebo, acompanhada também de uma redução de eventos em torno de 15% (morte cardiovascular, infarto e AVE) em follow-up de 2.2 anos.

Por sua vez, no estudo REVEAL, avaliou-se o uso de anacetrapib, um inibidor da proteína transferidora de éster de colesterol (CETP) e placebo em 30.449 pacientes com doença vascular aterosclerótica e em uso de estatina. O LDL foi de 53 mg/dL com o inibidor de CETP e 63 mg/dL no grupo placebo, medidos por beta-quantificação (a medida direta tende a subestimar o nível de LDL nos pacientes em uso de inibidores de CETP). A redução do LDL foi acompanhada também de uma discreta redução de eventos, aproximadamente 9% (morte, infarto do miocárdio ou revascularização coronariana) em 4.1 anos.

Recentemente, foi publicada uma metanálise (Sabatine et al, 2018) integrando os dados de pacientes que entraram nos trials com LDL menor que 70 mg/dL: um subgrupo dos pacientes da metanálise do Cholesterol Treatment Trials, um subgrupo do FOURIER e a totalidade dos pacientes do IMPROVE-IT e do REVEAL. Não foram incluídos pacientes do estudo ACCELERATE (um estudo negativo com o inibidor de CETP evacetrapib) porque o método de medição do LDL não foi beta-quantificação e os valores de LDL medidos diretamente são pouco confiáveis, nem do estudo ODISSEY (com o inibidor de PSCK9 alirocumab) e o HOPE-3 porque o menor LDL inicial nestes era superior a 80 mg/dL.

Nos pacientes que começam com LDL abaixo de 70 mg/dL, a redução adicional também resulta em menor risco de eventos cardiovasculares (morte cardiovascular, infarto do miocárdio, revascularização coronariana e AVE): uma redução de aproximadamente 21% de eventos para cada 38.7 mg/dL (1 mmol/L) de LDL a menos. Este resultado, obtido com diversos hipolipemiantes (estatina, ezetimibe, inibidores de PSCK9 e inibidores de CETP), é muito consistente com a redução de 22% para 38.7 mg/dL de LDL observada na metanálise do CTT para pacientes com estatina.

Mas será que baixar tanto o LDL não pode causar mal ao paciente? A mesma metanálise avaliou a segurança de se atingir níveis muito baixos de LDL. Os efeitos adversos estudados incluíram mialgia/miosite, elevação de transaminases, diabetes, AVE hemorrágico e câncer. Até níveis de LDL tão baixos quanto 21 mg/dL, não foi observado aumento de eventos adversos.

Uma outra preocupação é o potencial de danos neurológicos com níveis muito baixos de LDL, à medida que o colesterol é um importante componente do cérebro (cerca de 25% do colesterol do organismo está no sistema nervoso) e alguns relatos ligaram estatina à perda de memória. Uma análise pré-especificada do IMPROVE-IT, porém, não evidenciou aumento de eventos neurocognitivos, nem a curto nem a longo prazo, mesmo no subgrupo de 961 pacientes que permaneceram com LDL menor que 30 mg/dL ao longo dos 6 anos do estudo.

Mas então qual seria o exato valor que deveríamos ter como meta para pacientes com coronariopatia? Esta pergunta ainda não possui uma resposta clara. De toda forma, as evidências acima mostram benefícios em reduzir-se o LDL além da clássica meta de 70 mg/dL.

Referências:

Ezetimibe added to Statin Therapy after Acute Coronary Syndromes. N Eng J Med 2015;372:2387-2397

Evolucumab and Clinical Outcomes in Patients with Cardiovascular Disease. N Eng J Med 2017;376:1713-22

Effects of Anacetrapib in Patients with Atherosclerotic Vascular Disease. N Eng J Med 2017;377:1217-1227

Cholesterol Treatment Trialists’ Collaboration. Efficacy and safety of more intensive lowering of LDL cholesterol: a meta-analysis of data from 170.000 participants in 26 randomized trials. The Lancet 2010;376:1670-81.

Sabatine MS, Wiviott SD, Im KA, Murphy AS, Giugliano RP. Efficacy and Safety of Further Lowering of Low-Density Lipoprotein Cholesterol in Patients Starting with Very Low Leves: a Meta-analysis. JAMA Cardiology 2018; online first.

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Sobre o autor

Ferdinand Saraiva

Ferdinand Saraiva

Residência em Clínica Médica e Cardiologia pelo Hospital Universitário Onofre Lopes/UFRN.
Plantonista da UTI do Hospital Promater e do Pronto-Atendimento do Hospital Rio Grande.

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