Lípides Prevenção

Qual o alvo do LDL após acidente vascular cerebral isquêmico?

Eduardo Lapa
Escrito por Eduardo Lapa

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Os guidelines de neurologia atuais recomendam que pacientes que tiveram acidente vascular cerebral isquêmico (AVCI) ou ataque isquêmico transitório (AIT) de origem aterosclerótica devem receber estatinas como estratégia de prevenção secundária. Contudo, não é especificado um alvo de LDL para este grupo de pacientes. As evidências de que estatinas são benéficas nesse grupo de pacientes vêm basicamente do trial SPARCL. Esse trial mostrou que o uso de atorvastatina em dose alta (80 mg.d) reduziu eventos isquêmicos mas também levantou a bola para uma complicação muito citada pelos detratores das estatinas: o aumento do risco de AVCH em pacientes com eventos isquêmicos cerebrais prévios.

Para avaliar se em pctes com eventos cerebrovasculares isquêmicos prévios uma estratégia mais agressiva de controle de LDL seria benéfica em relação a uma mais conservadora, foi elaborado o trial Treat Stroke to Target. O objetivo principal do estudo foi avaliar a incidência de desfechos (AVC + IAM + internação por angina instável necessitando de revascularização + AIT necessitando revascularização de urgência + morte CV) em pacientes com quadro de AVCI ou AIT recente de origem aterosclérotica sendo os indivíduos alocados em 2 grupos distintos: um que almejava a uma meta de LDL < 70 mg/dL e outro em que o alvo do LDL ficava entre 90 e 110 mg/dL. Nesse trial os investigadores podiam usar qualquer tipo de estatina para atingir a dose alvo, sendo possível a associação com ezetimibe. Ou seja, o que foi visto no trial de fato foi o nível de LDL a ser atingido e não a dose da estatina a ser usada como já foi feito em inúmeros trials de coronariopatia que compararam uma dose fixa de estatina x placebo ou então dose fixa alta de estatina x dose fixa baixa/moderada da mesma estatina ou mesmo de outro tipo desta classe de medicação. Além disso, entre os desfechos secundários havia a avaliação de AVCH para ver se o temor levantado pelo SPARCL de fato seria reproduzido.

O N estimado para o estudo foi de 3.786 pctes que seriam seguidos por 3 anos mas por problemas de financiamento, o trial randomizou 2.860 pctes que foram seguidos por um tempo médio de 3,5 anos. Essa foi uma limitação do trabalho. O LDL médio foi era de 135 mg/dL no início do estudo. O LDL médio no grupo de intervenção mais agressiva foi de 65 mg/dL e no grupo mais conservador, 96 mg/dL.

Resultados em relação ao desfecho primário:

  • O desfecho primário ocorreu em 8,5% dos pctes do grupo de tratamento mais agressivo e em 10,9% dos pacientes do grupo mais conservador (intervalo de confiança de 0,61-0,98, p 0,04)

Resultados em relação aos desfechos secundários:

  • Vale a pena destacar que não houve aumento de AVCH com o uso mais agressivo de estatinas
  • Também não houve aumento de casos de diabetes no grupo de tratamento mais agressivo

Resumo da ópera:

  • Em pacientes com passado recente de AVCI/AIT de origem aterosclerótica, o uso de uma estratégia mais agressiva de controle de LDL reduziu a incidência de desfechos isquêmicos sem aumentar risco de AVCH ou de diabetes.

-Eduardo, mas as diretrizes da SBC não orientam manter LDL abaixo de 50 mg/dL em pctes com eventos CV prévios? Os europeus não recomendam abaixo de 55 mg/dL? E agora?

As recomendações dessas sociedades se baseiam em avaliações de estudos principalmente em doentes com eventos coronarianos prévios além de metanálises. O fato é que no contexto pós-AVC, essa estratégia não foi testada por ensaio clínico. Então não temos a resposta definitiva sobre qual o nível ideal de LDL a ser seguido nestes pacientes.

Referência: Amarenco P et al. A Comparison of Two LDL Cholesterol Targets after Ischemic Stroke. N Engl J Med 2019.

 

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Sobre o autor

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Eduardo Lapa

Editor-chefe do site Cardiopapers
Especialista em Cardiologia e Ecocardiografia pela SBC

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