Arritmia ECG

Qual o Diagnóstico do ECG? – Difícil!!

Paciente, 54 anos com episódios de palpitações.


  • Resposta: Taquicardia atrioventricular por Duplo Passo Nodal ( ” One – To – Two”)

Sinônimos: Conhecida como “Duplo passo nodal”, “One – To – Two”, “Taquicardia atrioventricular por Duplo Passo Nodal”

Discussão: Manifestação incomum do mecanismo de arritmias mediadas por via assessória em que uma extra sístole atrial pode ser conduzida anterogradamente pela via rápida ( 1 estímulo) e se a condução pela via lenta  for suficientemente prolongada pode resultar em um segundo estímulo ventricular ( em suma , um estímulo atrial produzindo 2 estímulos ventriculares). Ocorre em <1% das arritmias por dupla via nodal.

  • A condução pela via lenta é lenta o bastante permitindo que o nó AV e o sistema His – Purkinje recupere sua excitibilidade;
  • O PR efetivo so sistema His – Purkinje tem que ser menor que a diferença entre o tempo de condução da via rápida  e lenta

  • Dicas Eletrocardiográficas: Deve ser suspeitada em arritimas paroxísticas irregulares associada com a mudanças marcadas do PR durante o rítmo sinusal. Alternância dos tamanhos do QRS também são indicativos desta arritmia.
  • Diagnóstico Diferencial:

oO diagnóstico pode ser confundido com:
oFibrilação atrial

oExtra-sístoles juncionais (bigeminismo)

oExtra-sístoles ventriculares (distúrbio de condução pelo ramo D)

  • oSão descritos aproximadamente 20 casos na literatura
    oPacientes com idades entre 44 a 74 anos
    oDuração dos sintomas de 7 anos
    oTaquicardiomiopatia secundária ao Duplo passo tem sido reportado recentemente
    oA ablação da via lenta recupera a função ventricular em 11 meses de follow-up (tempo descrito em alguns relatos de caso)
  • Conclusões:
oDuplo passo é uma arritmia rara
oFrequentemente mal diagnosticada
oO EEF é indispensável para a confirmação diagnóstica
oA ablação da via lenta é o único tratamento efetivo
oOs antiarritmicos são frequentemente ineficazes

Agradecimentos: PEDRO VERONESE ( InCor)  e Dr Anderson (Residente Cardiologia – InCor)
Referências:
TAQUICARDIOMIOPATIA POR DUPLO PASSO NODAL: SUCESSO NO TRATAMENTO COM RADIOFREQUÊNCIA
PEDRO VERONESE, Thatiane Ticom, Alexandre Mazer, Leonardo Augusto, Julio Cesar Sousa,
Relampa 2009 22(4):243-283.
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ATUALIZAÇÃO (21/02/2011):
Como é inerente do fenômeno de Duplo passo, o ECG exposto acima, gera dúvidas quanto o diagnóstico diferencial com Extra sístoles /bigeminismo atrial e a paciente ainda não realizou EEF para confirmação diagnóstica, disponibilizo o  caso de mulher de 40 anos com quadro de dispnéia aos esforços associado a espisódios freqüentes de palpitações taquicárdicas em que o diagnóstico de Duplo passo nodal ( One- To – Two) foi confirmado por Estudo Eletro fisiológico e apresentou melhora dos sintomas após Ablação  ( caso gentilmente cedido por Dr Pedro Veronese – InCor).
Os ECG acimas, servem para exemplificar melhor o fenômeno.
Aguardamos conmetários.

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Sobre o autor

Andre Lima

Andre Lima

Editor do site --
Especialista em Cardiologia pela SBC e InCor/ USP --
Especialista em Ecocardiografia pela SBC e InCor/USP --
Especialista em Terapia Intensiva pela AMIB --

10 comentários

  • Jorginho,
    Além das dicas inclusas no artigo, o diagnóstico confirmatório é po EEF.
    O EEF está indicado nos casos refratários aos medicamentos e quando ocorre taquicardiomiopatia relacionada a arritmia.

  • Posso discordar… não acho que seja duplo passo… esse traçado é bastante interessante, mas claramente se percebe uma onda P após o QRS sinusal… negativa nas derivações inferiores e positiva em aVR e aV1…. quanto ao diagnostico diferencial, pode ser bigeminismo atrial com EA baixa, outra hipótese (acho mais provável) é uma reentrada utilizando uma subida por uma via lenta (por isso RP longo e P negativa), descendo pela via rápida, porém por algum motivo não sobe de novo pela via lenta gerando uma TRN incomum. Esse paciente já fez ablação? será bem interessante quando fizer.

    Quanto ao diagnóstico diferencial de duplo passo e extrassístole juncional mesmo no EEF é difícil.

    Abraços.

    • Cristiano,
      Muito pertinente seus comentários, e concordo com o diagnóstico até mais provável de bigeminismo atrial. E como essa paciente ainda não realizou EEF, a dúvida ainda permanecerá como é comum nos casos de Duplo passo nodal .
      Quanto ao diagnóstico diferencial através do EEF, apesar de não ser especialista nesta área, também concordo com as limitações, porém existe um artigo interessante do jacc (Clique aqui) que tenta criar um protocolo de dianóstico diferencial nesta circunstácia de Via assessória e taquicardia juncional.
      Devidos a todos os comentários construtivos, atualizo a discussão do artigo com um novo caso ilustrativo de uma paciente com taquicariomiopatia devido a episódios frequentes de On-To-Two, e que foi CONFIRMADA com EEF e foi ablacionada.
      Agradecemos por todos comentários.

  • Caso realmente interessante, já tivemos a oportunidade de realizar ablação de uma paciente com duplo passo nodal, geralmente são muito sintomáticas e refratárias ao tratamento clínico e durante o EEF é difícil realizar a indução de TRN apesar de demonstrarmos a presença de dupla via nodal. O importante desde caso é ilustrar para o cardiologista a existência deste fenômeno eletrofisiológico, toda vez que nos depararmos com uma arritmia onde uma única onda P gera dois QRSs essa hipótese deve ser lembrada e o EEF deve ser considerado, visto que a ablação da via lenta nodal é um proceidmento simples, com alta taxa de sucesso (acima de 95%) e com baixa taxa de complicações (BAVT < 1% dos casos).

    Parabéns ao autores, um abraço!

    Acácio!

    • Sou novo no blog e estava olhando cuidadosamente o ecg acima, e cheguei a algumas conclusoes:
      – Ha um ritmo de base sinusal
      – Este ritmo e intercalado por complexos QRS estreitos que ocorrem precocemente no ciclo cardiacos e vem seguido de uma pausa
      – Antecedendo estes batimentos precoces nota-se uma onda P negativa nas derivacoes inferiores e positiva em aVR o que vem a ser condizente com o conceito de onda P retrograda ( aquela que ativa os atrios da sua porcao caudal para cranial)
      – O intervalo PR da onda P retrograda e inferior a 0,12 s, o que entra nos criterios para o diagnostico de extra-sistoles juncionais em que o estimulo sobe para os atrios pela via rapida de conducao
      – O eixo da onda P modifica drasticamente nos dois QRS distintos, o que fala contra o diagnostico de apenas um estimulo atrial causar 2 estimulos ventriculares, pois ha claramente duas morfologias de QRS e duas morfologias de onda P
      – Como na taquicardia descrita, o mecanismo propagador da arritmia esta no nodo AV, e este se faz de maneira anterograda nao haveria motivo pra haver uma onda P retrograda no grafico, e sim onda P de morfologia similar, como ocorre nos exemplos mostrados posteriormente
      – Graficamete aplicando criterios bem estabelecidos estamos diante de um bigeminismo juncional, (afastando as hipoteses de taquicardias parassistolicas, batimentos de eco, e TRNAV aplicando criterios estabelecidos) o diagnostico ao EEF de taquicardia 1 por 2 com dupla via nodal funcionante seria uma bela surpresa para o ECG exposto.

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