Quando pedir teste ergométrico para quem vai começar atividade física?

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O teste ergométrico é um exame que permite a avaliação de diversos parâmetros cardiovasculares com um progressivo esforço. Essa avaliação se dá com aumento de carga, buscando parâmetros clínicos (dispneia, fadiga, dor torácica) , eletrocardiográficos (frequência cardíaca, desnivelamentos do segmento ST, arritmias), hemodinâmicos (frequência cardíaca e pressão arterial, cálculo de duplo produto). Permite também estimar a capacidade funcional de um indivíduo , fator que possui valor prognóstico em diversos cenários Uma das dúvidas que o clínico por vezes pode ter no ambiente de consultório é quando se deve solicitar o teste ergométrico para um paciente que quer iniciar atividade física.

O primeiro passo , e não tão simples quanto parece, é definir do ponto de vista cardiovascular o que seria um atleta ou esportista. Isso tem valor epidemiológico e permite ao médico entender a exposição do paciente com o esporte , além de suas expectativas com a prática/ treinamento.

A Diretriz Brasileira de Cardiologia do Esporte considera como esportista amador o indivíduo que:

1. pratica atividades físicas e esportivas de maneira regular de moderada a alta intensidade, competindo eventualmente, porém, sem vínculo profissional com o esporte.

Já atletas profissionais seriam aqueles que:

1. praticam atividades esportivas com objetivo de melhorar resultados/desempenho
2. Participam ativamente de competições esportivas
3. Têm o treinamento e a competição esportiva como sua maior atividade ou como foco de interesse pessoal, dedicando-se muitas horas da maioria dos dias para estas atividades , excedendo o tempo dispensado para outros tipos de atividades profissionais ou de lazer

Vejamos que por vezes existe uma interseção dos dois grupos, sendo importante a avaliação clínica para melhor determinação de como encarar o paciente em questão

A Diretriz Brasileira de Cardiologia do Esporte (1)  sugere o Teste Ergométrico para

1. Atletas profissionais (I C)  antes de iniciar uma temporada esportiva
2. Esportistas (IIa A)  antes de iniciar um programa de exercício intenso.

A maioria dos pacientes assintomáticos , com ou sem fatores de risco, não precisariam do Teste Ergométrico antes de iniciar atividades físicas.

O que falam Diretrizes Internacionais ?

A European Society of Cardiology (ESC) (2)  indica o  Teste Ergométrico para aqueles que tem

. > 35 anos E

. Alto ou muito alto risco cardiovascular pelo ( >5% SCORE ) E

. Que se engajam em atividades físicas de alta ou multo alta intensidade

Ou

. > 65 anos com desejo de praticar atividades físicas de alta intensidade

A American Heart Association (3)  já define que não vê, a priori, indicação nem de teste ergométrico nem de eletrocardiograma para todos os atletas, devendo a solicitação desse exame ser individualizada de acordo com a avaliação clínica inicial , enquanto a ESC e a SBC indicam o Eletrocardiograma, utilizando um questionário para a liberação para a prática esportiva.

Opinião pessoal do autor

 O teste ergométrico é um  exame de relativo fácil acesso. A literatura mostra na experiência italiana benefício em redução de morte súbita em atletas jovens ao realizar um eletrocardiograma .

Além disso, o eletrocardiograma sobrepuja o 14-Point Evaluation Screening utilizado pelos americanos em identificar doenças cardiovasculares(6). Mas o benefício da introdução rotineira do Teste Ergométrico é discutível e carece de literatura até então.

Encarar o teste ergométrico com toda a sua complexidade é essencial. Ver o exame como uma avaliação cardiovascular no esforço, com dados diagnósticos e prognósticos, é muito mais adequado do que simplesmente avaliar “presença/ausência de isquemia/arritmia”.

Da mesma forma, devemos lembrar que muitas vezes o ambiente de alta intensidade pode ser o ponto para a manifestação de doenças cardiovasculares, sendo talvez o rastreio algo a ser ponderado antes da manifestação.

Vale ressaltar, como bem trazem os posicionamentos americano e canadense, que um diagnóstico positivo pode limitar uma carreira de um atleta que nunca teria uma doença.

Dessa forma, vale a pena expor todas essas considerações e discutir com o atleta ao ser avaliado, em sua consulta, as formas mais pertinentes de continuar a investigação e rastreio de doenças cardiovasculares.

Vamos para alguns casos clínicos? Eles não pretendem ser uma verdade absoluta, mas basicamente mostrar como usamos as diretrizes na prática:

Caso Clínico  1

Homem  de 33 anos. Procura consulta para avaliação cardiovascular.
Assintomático, sem história familiar para cardiopatias, pratica crossfit competitivo amador 6x por semana, por 30-60min
Eletrocardiograma sem alterações.

Exame físico sem alterações. Perfil glicêmico, lipidograma e níveis pressóricos normais

Devemos solicitar Teste Ergométrico para esse paciente ?

Resposta: Vemos aqui que segundo a Diretriz Brasileira de Cardiologia do Esporte, visto termos um paciente que se encaixa como esportista , sugere-se a realização do exame.

Caso Clínico 2
Mulher, 41 anos, portadora de obesidade grau I. Procura consulta visando interesse em perda ponderal e “check up”. Nega antecedentes cardiovasculares familiares. Nega sintomas

Eletrocardiograma sem alterações.

Exame físico: sem alterações, exceto por IMC de 32.

Devemos solicitar Teste Ergométrico para esse paciente ?

Resposta: a priori não é necessária a solicitação do Teste Ergométrico para esse paciente, visto que a mesma não está engajada em atividades físicas competitivas ou de alta intensidade.

Caso clínico 3

A mesma paciente retorna ao consultório 6 meses após. Refere que perdeu peso após engajar-se em aulas de beach tennis. Começou a competir durante os fins de semana.

Devemos solicitar Teste Ergométrico para essa paciente ?

Resposta: Sim. Como a paciente agora se engaja em atividades competitivas não profissionais, podemos classifica-la como esportista. O Teste Ergométrico é bem indicado.

Caso clínico 4

Paciente do sexo masculino de 36 anos, assintomático. Atleta master com programação de correr a Maratona de Berlim esse ano. Refere expectativa de realizar a prova em menos de 2h50min.

Nega histórico familiar de doenças cardiovasculares. Nega  quaisquer sintomas

Exame físico normal

Eletrocardiograma: Ritmo sinusal com bloqueio de ramo esquerdo

Devemos solicitar Teste Ergométrico para esse paciente antes de liberá-lo para treinamento ?

No caso, ao avaliarmos o contexto esportivo do paciente podemos considera-lo entre esportista e atleta, estaria portanto a realização do teste ergométrico indicada. Porém, vemos que o paciente é portador de Bloqueio de Ramo Esquerdo, o que torna a análise do segmento ST durante o teste comprometida.  Nesse sentido, o teste pode até ser realizado visando avaliação de capacidade funcional ou presença de arritmias no esforço, entretanto, a análise isquêmica, principal causa de morte súbita em indivíduos com > 35 anos, ficaria comprometida.  Nesse sentido, outros recursos, como uma Angiotomografia de Coronárias, podem ser considerados.

Caso clínico 5

Paciente  do sexo masculino de 64 anos, ex-atleta profissional de futebol, portador de diabetes mellitus tipo 2 com regular controle com metformina e dapagliflozina. Refere que seu endocrinologista indicou caminhadas diárias  para melhor controle da doença.

Assintomático

Exame físico normal Eletrocardiograma sem alterações

Devemos solicitar teste ergométrico para esse paciente ?

Resposta: Não é necessário. Apesar de ex-atleta, o paciente não mais tem interesse em se engajar em atividades de treinamento e/ou competitivas.

Caso clínico 6

Atleta profissional de basquete, sexo masculino 23 anos. Assintomático.  Afirma que seu pai é portador de Cardiodesfibrilador Implantável desde os 37 anos de idade.

Exame físico: sopro sistólico em foco aórtico acessório , que piora ao realizar Manobra de Valsalva e diminui com o agachamento. Sem demais achados.
ECG: ritmo sinusal. Sinais de sobrecarga ventricular esquerda, padrão Strain
Devemos solicitar teste ergométrico para esse paciente ?

Sim. E aqui temos quatro motivos. O primeiro seria o fato de termos um atleta profissional de basquete . O segundo pela história familiar de seu pai. O terceiro pelo achado do exame físico, que somado ao achado eletrocardiográfico nos faz suspeitar de uma miocardiopatia hipertrófica. Pertinente, nesse caso, ainda adicionar um ecocardiograma transtorácico para complementação da avaliação.

Caso clínico 7

Homem, 38 anos, assintomático. Faz 20 min de elíptico em moderada intensidade todos os dias e musculação 4x por semana.

Não tem alterações em exame físico.

Exames laboratoriais com triglicérides de 178 mg/dL. LDL 101 mg/dL, HDL 45 mg/dL, Glicemia de jejum 81 mg/dL. Pressão Arterial no consultório 130×80 mmHg

Devemos solicitar teste ergométrico para esse paciente ?
Veja. No caso temos um paciente de baixo risco cardiovascular que não se engaja em atividades físicas de alta intensidade. Não há necessidade, a priori, de realização do teste ergométrico

Referências

1. Ghorayeb N, Stein R, Daher DJ, Silveira AD, Ritt LEF, Santos DFP et al. Atualização da Diretriz em Cardiologia do Esporte e do Exercício da Sociedade Brasileira de Cardiologia e da Sociedade Brasileira de Medicina do Esporte – 2019. Arq Bras Cardiol. 2019; 112(3): 326-368.
2. Visseren FLJ, et al. 2021 ESC Guidelines on cardiovascular disease prevention In clinical practice: Developed by the Task Force for cardiovascular disease prevention in clinical practice with representatives of the European Society of Cardiology and 12 medical societies With the special contribution of the European Association of Preventive Cardiology (EAPC). European Heart Journal, ehab484, https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehab484 Published: 30 August 2021.
3. Maron BJ, Levine BD, Washington RL, et al Eligibility and disqualification recommendations for competitive athletes with cardiovascular abnormalities: Task Force 2. Preparticipation screening for cardiovascular disease in competitive athletes: a scientific statement from the American Heart Association and American College of Cardiology. 2015; 132 (22): e267– 272. doi:10.1161/CIR.000000000000023
4. Johri AM, Poirier P, Dorian P, Fournier A, Goodman JM, McKinney J, Moulson N, Pipe A, Philippon F, Taylor T, Connelly K, Baggish AL, Krahn A, Sharma S. Canadian Cardiovascular Society/Canadian Heart Rhythm Society Joint Position Statement on the Cardiovascular Screening of Competitive Athletes. Can J Cardiol. 2019 Jan;35(1):1-11. doi: 10.1016/j.cjca.2018.10.016. Epub 2018 Nov 22. PMID: 30595170.
5. Corrado D, Basso C, Schiavon M, Pelliccia A, Thiene G. Pre-participation screening of young competitive athletes for prevention of sudden cardiac death. J Am Coll Cardiol. 2008 Dec 9;52(24):1981-9. doi: 10.1016/j.jacc.2008.06.053. PMID: 19055989.
6. Williams EA, Pelto HF, Toresdahl BG, Prutkin JM, Owens DS, Salerno JC, Harmon KG, Drezner JA. Performance of the American Heart Association ( AHA ) 14-Point Evaluation Versus Electrocardiography for the Cardiovascular Screening of High School Athletes: A Prospective Study. J Am Heart Assoc. 2019 Jul 16;8(14):e012235. doi: 10.1161/JAHA.119.012235. Epub 2019 Jul 9. PMID: 31286819; PMCID: PMC6662133.