Arritmia Diretrizes e Guidelines

¿Qué hay de nuevo en la Directriz Europea de Taquicardia Supraventricular? – Parte I

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El Congreso Europeo de 2019 en París acaba de lanzar una nueva directriz sobre el manejo de  taquicardias supraventriculares (TSV),   European Heart Journal (2019) 00, 1_65, que actualiza el documento anterior, de 2003.

Las recomendaciones se dividieron en la clase I: recomendadas o indicadas; clase IIa: debe recomendarse; clase IIb: puede considerarse; Clase III: no recomendado.

Como hablaremos mucho sobre las drogas antiarrítmicas, repasemos brevemente la siguiente clasificación de Vaughan-Williams:

¿Qué ha cambiado en la guía de 2019 en comparación con la de  2003?

1. Manejo de taquicardias QRS estrecho en la fase aguda:

a) Verapamilo y diltiazem fueron la clase de recomendación I en 2003 pasando a la clase IIa en 2019.

b) Los betabloqueantes eran recomendación clase IIB, pero se convirtieron en IIa.

c) La amiodarona y la digoxina no se mencionan en la guía de 2019 en este escenario.

Comentario de Cardiopapers: En este escenario, la cardioversión eléctrica (CVE) sigue siendo de clase I cuando hay inestabilidad eléctrica. Si las maniobras vagales fallan, la adenosina (dosis de hasta 18 mg) es el fármaco de elección. Otros medicamentos, los bloqueadores de los canales de calcio y los betabloqueantes son la segunda opción (clase IIa).

2. Manejo de taquicardias de QRS ancho en la fase aguda:

a) Procainamida fue de clase I y se convirtió en clase IIa.

b) Adenosina fue de clase IIb y se convirtió en clase IIa.

c) Amiodarona era de clase I y se convirtió en clase IIb.

d) Sotalol y la lidocaína no se mencionan en la guía de 2019.

Comentario Cardiopapers: en este escenario, se recomienda CVE cuando hay inestabilidad. Cuando aún no se conoce el diagnóstico de taquicardia QRS ancho (origen supraventricular o ventricular), se puede utilizar maniobras vagales seguida de adenosina para la interrupción de la taquicardia o la aclaración diagnóstica. La procainamida es el fármaco de elección en este contexto sobre la amiodarona. Sin embargo, es importante tener en cuenta que no esta disponible en algunos países, y muchas veces  la amiodarona es el fármaco de elección.

3. Manejo de taquicardia sinusal inapropiada:

a) Los betabloqueantes eran de clase I y se convirtieron en clase IIa.

b) Verapamilo, diltiazem y ablación por catéter no se mencionan en la guía de 2019.

Comentario cardiopapers: esta taquicardia generalmente responde bastante mal a los fármacos antiarrítmicos. Ivabradina sola o en combinación con bloqueadores beta sigue siendo la mejor opción.

4. Manejo del síndrome de taquicardia postural ortostática (SPOT):

a) El consumo de sal y líquidos fue de clase IIa y se convirtió en IIb.

b) Dormir con la cabeza elevada, medias de compresión, betabloqueantes selectivos, fludrocortisona, clonidina, metilfenidato, fluoxetina, eritropoyetina, ergotamina / octeotrida y fenobarbital no se mencionan en la guía de 2019.

Comentario de Cardiopapers: Las medidas de comportamiento han perdido fuerza en esta guía. Coincidieron con los medicamentos utilizados en este escenario, con indicación de clase IIb.

5. Manejo de la taquicardia auricular focal (TA) en la fase aguda:

a) Flecainida y propafenona fueron de clase IIa y se convirtieron en clase IIb.

b) Los betabloqueantes eran de clase I y se convirtieron en clase IIa.

c) La amiodarona era clase IIa y se convirtió en clase IIb.

d) La procainamida, sotalol y la digoxina no se mencionan en la guía de 2019.

Comentario Cardiopapers: los fármacos antiarrítmicos han perdido fuerza de indicación, lo que demuestra su baja eficacia en la TA focal. CVE es una opción de elección cuando hay inestabilidad.

6. Manejo focal de TA crónicamente:

a) Los betabloqueantes eran de clase I y se convirtieron en clase IIa.

b) Verapamilo y diltiazem fueron de clase I y se convirtieron en clase IIa.

c) La amiodarona, sotalol y disopiramida no se mencionan en la guía de 2019.

Comentario de Cardiopapers: En este escenario, la ablación con catéter es el tratamiento de elección.

7. Manejo del Flutter auricular agudo (FLU):

a) La estimulación auricular o transesofágica fue de clase I y se convirtió en clase IIb.

b) Ibutilide fue de clase IIa y se convirtió en clase I.

c) Flecainida y propafenona fueron de clase IIb y se convirtieron en clase III.

d) Verapamilo y diltiazem fueron de clase I y se convirtieron en clase IIa.

e) Los betabloqueantes eran de clase I y se convirtieron en clase IIa.

f) Digital no se menciona en la guía de 2019.

Comentario de Cardiopapers: esta guía confirma que el FLU es una arritmia que no responde bien a los fármacos antiarrítmicos. El medicamento de elección para la reversión del FLU es la ibutilida (IV) o la dofetilida (IV o VO intrahospitalaria) que no está disponible en algunos paises. La propafenona utilizada por nosotros se convirtió en clase III, pero es importante enfatizar que es la opción disponible en la mayoría de países de Latinoamérica así como la  amiodarona, y que cuando elegimos usarla, se debe recetar un bloqueador beta en conjunto.

8. Manejo del FLU crónico:

a) Dofetilida, sotalol, flecainida, propafenona, procainamida, quinidina y disopiramida no se mencionan en la guía de 2019.

Comentario de Cardiopapers: la ablación con catéter es el tratamiento de elección aquí.

9. Manejo de la taquicardia de reentrada nodal (TRN) en la fase aguda:

a) Amiodarona, sotalol, flecainida y propafenona no se mencionan en la guía de 2019.

Comentario de Cardiopapers: maniobra vagal seguida de adenosina (dosis de 6 mg a 18 mg) es el tratamiento de elección.

10. TRN Manejo crónico:

a) Verapamilo y diltiazem fueron de clase I y se convirtieron en clase IIa.

b) Los betabloqueantes eran de clase I y se convirtieron en clase IIa.

c) La amiodarona, el sotalol, la flecainida, la propafenona y “pill-in-the-pocket” no se mencionan en la guía de 2019.

Comentario de Cardiopapers: la ablación con catéter aquí sigue siendo el tratamiento de elección.

11. Manejo de la taquicardia de reentrada atrioventricular (TAV):

a) Flecainida y propafenona fueron de clase IIa y se convirtieron en clase IIb.

b) Los betabloqueantes fueron de clase IIb y se convirtieron en clase IIa.

c) La amiodarona, el sotalol y “pill-in-the-pocket” no se mencionan en la guía de 2019.

Comentario Cardiopapers: el tratamiento en la fase aguda es idéntico al de la TRN y en la fase crónica la ablación por catéter sigue siendo la terapia de elección. Cuando la ablación se rechaza o no está disponible, y no hay preexcitación del ECG, los betabloqueantes y los bloqueadores de los canales de calcio tienen indicación de clase IIa.

La amiodarona es de clase III en la FA pre-excitada. Sin embargo, es el medicamento disponible en la mayoría de países. Su infusión debe ir acompañada de un médico con un desfibrilador a su lado. Considere CVE incluso si el paciente está estable.

12. TSV en el embarazo:

a) Verapamilo fue de clase IIb y se convirtió en clase IIa.

b) La ablación con catéter fue de clase IIb y se convirtió en clase IIa (cuando está disponible la ablación sin radiación).

c) Sotalol, propranolol, quinidina y procainamida no se mencionan en la guía de 2019.

Comentario Cardiopapers: CVE es segura en esta población cuando hay inestabilidad,  así como la adenosina, es una indicación de clase I. Los bloqueadores selectivos B1 tienen indicación de clase IIa para control de frecuencia o reversión de la arritmia. La digoxina tiene la misma clase de recomendación para el control de frecuencia. La amiodarona no se recomienda en mujeres embarazadas para el control del TSV.

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Alexander Daniel Ruales Paucar Paucar

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