Valvopatias

¿Qué sabemos (y qué no sabemos) sobre TAVI en pacientes de bajo riesgo quirúrgico?

Humberto Graner
Escrito por Humberto Graner

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Dos ensayos clínicos recientes compararon implante de válvula aórtica transcatéter (TAVI) versus cirugía de reemplazo de válvula aórtica (CRVA) en pacientes con bajo riesgo quirúrgico (Puede revisar en detalle aquí). Resumidamente:

PARTNER 3 : evaluó a 1.000 pacientes (edad media 73 años) y demostró que TAVI con prótesis SAPIEN 3 (expandible por balón) fué superior a CRVA en 1 año (muerte, AVC, rehospitalización: 8,5% versus 15,1 %, P = 0,001) y no menos de 2 años (11,5% versus 17,4%, P = 0,007.

EVOLUT Low Risk : incluyó a 1.468 pacientes (edad media 74 años) y mostró que TAVI con prótesis autoexpandibles Evolut fué no inferior a CRVA al final de 2 años (muerte o AVC con secuelas: 5,3% versus 6,7 %).

Estos estudios causaron revuelo en la comunidad científica cardiovascular, con la perspectiva de que TAVI sea el tratamiento estándar para la estenosis aórtica severa, independientemente del paciente.

¿Pero, es realmente eso?

Un editorial reciente planteó algunos puntos importantes antes de indicar TAVI para pacientes jóvenes y con bajo riesgo quirúrgico:

¡Estos resultados no son válidos para todos los pacientes!

Los pacientes con válvula aórtica bicúspide, enfermedades de la aorta, calcificación importante en el tracto de salida, enfermedad coronaria compleja (SYNTAX > 22) y regurgitación mitral moderada a grave o regurgitación tricuspídea grave se excluyeron de estos estudios.

La durabilidad de las prótesis aórticas transcatéter es incierta.

Definitivamente no sabemos cuánto tempo duran las prótesis transcatéter. En octogenarios, existe evidencia de durabilidad similar entre TAVI y CRVA en 5 años. Sin embargo, la prótesis quirúrgica se degenera antes y más rápido en individuos más jóvenes. Incluso con la perspectiva de procedimentos adicionales “valve-in-valve”, no sabemos cuántas veces esto podría repetirse. Y realizar una cirugía de reemplazo valvular en un paciente con TAVI previo tiene una alta mortalidad.

TAVI tiene más riesgo de trombosis que las prótesis quirúrgicas.

La trombosis de los folletos valvulares es un fenómeno conocido en las prótesis biológicas, pero es mucho más común en las prótesis transcatéter. Se desconoce el impacto a largo plazo de esto y se especula que estas trombosis pueden contribuir al deterioro del TAVI.

Los trastornos de la conducción son más comunes con TAVI.

TAVI se asocia con una incidencia 3 veces mayor de BRI o la necesidad de un marcapaso definitivo. Ambas situaciones se asocian a una menor fracción de eyección y una mayor tasa de hospitalizaciones por IC a medio y largo plazo.

Leak paravalvar relacionada con TAVI todavía persigue al cardiólogo.

PARTNER-3 y Evolut Low Risk todavía informaron tasas más altas de leak paravalvar con TAVI que con cirugía. La presencia de leak moderada a significativa se asocia con un aumento de la mortalidad y hospitalización por IC en estos pacientes.

La ICP en pacientes con prótesis aórtica transcatéter puede ser problemática.

Los pacientes con EAC compleja (SYNTAX >22) fueron excluidos de los estudios y hay poca evidencia y experiencia con intervenciones coronarias en pacientes con TAVI. Y las dificultades para acceder a las arterias coronarias en estos pacientes pueden ser particularmente importantes en el contexto de los síndromes coronarios agudos.

En conclusión, todos estos temas aún deben abordarse mejor antes de que el TAVI pueda considerarse la modalidad preferida de reemplazo valvular aórtico en pacientes más jóvenes con estenosis aórtica leve.

Referencia

Hanzel GS, Gersh BJ. Transcatheter Aortic Valve Replacement in Low-Risk, Young Patients Natural Expansion or Cause for Concern? Circulation. 2020;142:1317–1319

 

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