Insuficiência Cardíaca

¿Qué salió de nuevo en la actualización de la guía de IC ACC – 2021?

Fernando Figuinha
Escrito por Fernando Figuinha

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Fue lanzada recientemente una actualización de la guía de IC del Colegio Americano de Cardiología, ¡centrada en el tratamiento de la enfermedad!

Desde 2017 (última guía ACC/AHA), han aparecido varias evidencias nuevas en el tratamiento de la IC con FE reducida … inhibidores del receptor de neprilisina-angiotensina (ARNI), inhibidores de SGLT2, terapia percutánea para la regurgitación mitral …

¿Qué hay de nuevo?

Inhibidores del receptor de neprilisina-angiotensina (ARNI)

Primero, en relación al ARNI – Sacubitrilo-Valsartan. Han surgido nuevas evidencias que refuerzan su papel en la IC FEr, con una rápida mejora de los síntomas, la calidad de vida, así como efectos beneficiosos en el remodelado inverso … además de los beneficios en mortalidad ya demostrados en el estudio PARADIGM. Aunque no está claro a partir de la evidencia que debamos comenzar con este fármaco para pacientes sin tratamiento previo, la recomendación de la guía es elegir ARNI preferiblemente incluso antes de IECA o BRA.

Otra pregunta frecuente … ¿debería comenzar con espironolactona (antagonista del receptor de mineralocorticoides – ARM) siempre antes del ARNI? ¡La evidencia sugiere que no es necesario esperar empezar antes un ARM para iniciar ARNI! Un retraso en el inicio de la espironolactona no debe retrasar el inicio o el cambio de un IECA o BRA por ARNI.

Para optimizar el ARNI debemos monitorizar la función renal, el potasio y la PA, progresando la dosis cada 2 semanas si se tolera. En ocasiones puede ser necesario reducir los diuréticos de asa, por lo que hay que tener cuidado con el desarrollo de hiperpotasemia en estos pacientes (ya que se retira furosemida del tratamiento con ayudaría a disminuir el potasio).

Inhibidores de SGLT-2

En cuanto a los inhibidores de SGLT2, han surgido varios estudios que sugieren un efecto de clase beneficioso en pacientes con IC, con o sin diabetes (DAPA-HF, estudios EMPEROR-Reduced). Los fármacos indicados serían dapaglifozina (si ClCr> = 30) o empaglifozina (si ClCr> = 20). Se puede considerar el uso de ISGLT2 asociado con el tratamiento estándar (IECA, BRA o ARNI + BBloq + ARM). ARNI ya se ha incluido en los estudios iSGLT2 y un metaanálisis reciente sugiere que el beneficio se mantendría en este grupo de pacientes.

Otras terapias

En la guía, refuerzan el uso de hidralazina + nitrato, ¡especialmente para pacientes afrodescendientes! A pesar de la clara evidencia de beneficio (estudio AHEFT), esto todavía se aplica poco en la práctica.

La ivabradina sigue estando indicada para la reducción de la hospitalización (estudio SHIFT), si un paciente con FC> 70 lpm con una dosis optimizada de betabloqueante. Comience con 5 mg 2 veces al día si es <75 años o 2,5 mg 2 veces al día si> = 75 años, aumentando a 7,5 mg 2 veces al día. ¡Recuerde siempre optimizar la dosis de betabloqueantes antes de comenzar con ivabradina! Y no usar en pacientes con FA, con marcapasos auricular activo o inestable.

En cuanto a los diuréticos, si la dosis de furosemida alcanza 160 mg/día para el control de la congestión, se sugiere cambiar a otro diurético de asa (no disponible en Brasil) o asociar un diurético tiazídico (bloqueo secuencial de nefronas).

Procedimiento percutáneo para la insuficiencia mitral

En cuanto al tratamiento quirúrgico de la insuficiencia mitral secundaria … la orientación siempre es lograr el tratamiento clínico optimizado al máximo y luego considerar una indicación de un procedimiento percutáneo (mitraclip). En 2018 tuvimos 2 grandes estudios aleatorios en este escenario. MITRA-FR no mostró beneficio, mientras que en el estudio COAPT, en el que los pacientes indicados ya estaban en máxima terapia, hubo una reducción de la hospitalización y la mortalidad en pacientes con IC sintomática e IMi 3+ a 4+. Esto es esencial, ya que el tratamiento optimizado puede conducir a un remodelado inverso y reducir los volúmenes ventriculares, ¡lo que lleva a una reducción del IMi funcional!

Recordando que el momento ideal para optimizar la terapia sería ya durante la hospitalización. Ya existe evidencia para iniciar ARNI e iSGLT2 en pacientes todavia hospitalizados.

El ajuste del tratamiento debe ocurrir cada 2 semanas, buscando lograr un tratamiento clínico optimizado en 3 a 6 meses. Reevalúe la función ventricular después de eso, para determinar si se necesita alguna terapia adicional, como CDI o resincronizador.

Y un consejo más interesante de esta guía … ¿cuándo acudir a un centro especializado en CI? ¡Recuerde que I-NEED-HELP!

Referencia:

Maddox TM, Januzzi JL Jr., Allen LA, Breathett K, Butler J, Davis LL, Fonarow GC, Ibrahim NE, Lindenfeld J, Masoudi FA, Motiwala SR, Oliveros E, Patterson JH, Walsh MN, Wasserman A, Yancy CW, Youmans QR. 2021 update to the 2017 ACC expert consensus decision pathway for optimization of heart failure treatment: answers to 10 pivotal issues about heart failure with reduced ejection fraction: a report of the American College of Cardiology Solution Set Oversight Committee. J Am Coll Cardiol 2021

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Sobre o autor

Fernando Figuinha

Fernando Figuinha

Especialista em Cardiologia pelo InCor/ FMUSP
Médico cardiologista do Hospital Miguel Soeiro - Unimed Sorocaba.
Presidente - SOCESP Regional Sorocaba.

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