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Todo lo que necesitas saber sobre la dobutamina parte 1

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¿Quién no ha tenido dudas sobre cómo y cuándo usar los inotrópicos, en concreto la dobutamina? Fármacos como la noradrenalina, el nitroprusiato, la nitroglicerina no suelen generar muchas dudas entre los profesionales. Pueden distinguir cuándo será necesario el uso de cada uno de estos medicamentos. Podemos citar un buen ejemplo de cuándo usar la noradrenalina: el paciente está muy hipotenso, fue administrado volumen y todavía no ha mejorado.

En el caso de los inotrópicos, es diferente. Hay algo abstracto que implica entender cuándo usarlos. Precisamente al observar tales cuestiones, decidimos enumerar algunas preguntas frecuentes en relación con esto y poner fin a las posibles preguntas de una vez por todas. En este podcast, resumimos las principales dudas sobre la dobutamina y ponemos a continuación el resumen de la primera parte de la conversación:

Vamos a las preguntas:

Algunas de las drogas vasoactivas como la adrenalina y la dopamina son sustancias que existen en nuestro cuerpo. ¿Ocurre lo mismo con la dobutamina o era algo fabricado?

La dobutamina es una catecolamina sintética. Por lo tanto, no es producido de forma autónoma por el organismo.

Si tuviéramos que clasificar las drogas vasoactivas en grupos, podríamos considerar dividirlas en tres grupos. Uno de estos grupos serían los vasopresores como la adrenalina, la vasopresina, la noradrenalina, etc. El segundo grupo serían los vasodilatadores como el nitroprusiato, la nitroglicerina, etc. ¿En qué tercer grupo se podría nombrar la dobutamina? Y además de ella, ¿Qué otras drogas entrarían en este grupo?

La dobutamina tiene la característica de ser inotrópica, aumentando la fuerza del corazón, pero también tiene una función vasodilatadora. En este caso, la característica de la dobutamina es inodilatadora, es decir, tanto aumenta el poder de contracción cardíaca como también puede causar vasodilatación.

Y en este caso, vale la pena señalar que para usar dobutamina el paciente no puede estar muy hipotenso.

Además de la dobutamina, existen otros inotrópicos que no se usan con tanta frecuencia y que no siempre están disponibles, como la milrinona y el levosimendán. Si es así, ¿Cuándo debería pensar en usarlos? ¿Tienen grandes ventajas sobre la dobutamina o es solo el precio lo que cambia?

Es bueno recordar que los medicamentos no tienen un efecto aislado. Por ejemplo, cuando tienes norepinefrina, aunque tiene el efecto vasoconstrictor predominante, también tiene un pequeño efecto inotrópico. Lo mismo sucede con la adrenalina, que es un inotrópico, pero tiene un efecto vasoconstrictor. Las catecolaminas en general tienen la característica de actuar a través del receptor beta adrenérgico. Cuando la dobutamina actúa sobre el receptor beta del vaso, se vasodilata. Es por eso que puede causar hipotensión. Por otro lado, otros inotrópicos que no son catecolaminas, como la milrinona, que es un inhibidor de la fosfodiesterasa y el levosimendan, que es un sensibilizador de los canales de calcio en la troponina C, conducen a un aumento del inotropismo. Así, las ventajas de estos inotrópicos no catecolaminérgicos se deben precisamente a que no actúan sobre el receptor beta. Pueden ser una opción en pacientes que están usando bloqueadores beta, por ejemplo. Pero, del mismo modo que no actúan sobre el receptor beta, tienen una mayor potencia vasodilatadora. En cuanto al precio, son más caros porque son más nuevos. Varios estudios han tratado de demostrar que tendrían una mayor eficacia y un menor riesgo en comparación con la dobutamina, pero esto no se ha demostrado de manera concreta.

¿En qué tipo de paciente debemos considerar la introducción de dobutamina? ¿Cuál sería la dosis inicial y cómo puedo hacer la dilución de este medicamento?

Necesitamos saber el momento adecuado para la introducción de este inotrópico. Y las palabras clave para la iniciación son el fracaso de la bomba. Entonces, cada vez que se piensa en dobutamina, el paciente tiene que estar dentro de la característica de déficit de contractilidad en el corazón. Pero, ¿Cómo puedo ver esto en mi paciente al lado de la cama? Habitualmente, este paciente presenta signos de bajo gasto, vasoconstricción periférica, frío, cianosis en las extremidades… Y una característica importante: además de este bajo gasto, suele estar asociado a hipotensión. Sin embargo, este no es un requisito obligatorio. Puedo tener gasto bajo sin vasoconstricción importante. Una buena manera de ver el bajo rendimiento es el tiempo de llenado capilar. ¿Cómo lo veo? Apretar la yema del dedo del paciente, hasta que el lado del dedo se ponga blanco. Entonces me suelto y cuento el tiempo que repercute. Si el llenado capilar es mayor a dos segundos, esto indica que el paciente puede estar enfrentando una vasoconstricción exagerada. Recordando que en este caso se debe desechar el frío, ya que esto puede provocar una disminución del llenado capilar. Además de la hipoperfusión caracterizada por todos estos síntomas (disnea, sudoración, piel fría y húmeda), también tendrá signos de congestión pulmonar. Y a menudo, esta congestión no está asociada con la crepitación pulmonar. Este es el signo más clásico. Pero hasta en un 30% de los casos, los pacientes pueden tener congestión pulmonar y no tener crepitantes. Una de las evaluaciones más precisas es la estasis yugular. Entonces, en estos pacientes que tienen signos de bajo gasto y se observa el cuello que está a 45º, 50º, 90º y este paciente tiene estasis es decir la vena yugular externa parece congestionada casi hasta la mandíbula, es un signo de congestión pulmonar. De esta forma, podríamos juntar las piezas y entender que este paciente está mal perfundido y congestionado. Aquí, podemos destacar que la frase clave es hipoperfusión tisular causada por una falla de la bomba. Este es el escenario en el que se indica el uso de dobutamina.

Sin embargo, si un paciente presenta deshidratación, vómitos, posiblemente se retarde el llenado capilar. Por lo tanto, iniciar la dobutamina de inmediato. Primero, compensar con volumen. Por lo tanto, este paciente no necesitará un agente inotrópico, sino volumen.

¿Debo comenzar con dobutamina solo después de confirmar la disfunción sistólica por eco?

En la práctica, la mayoría de los servicios no cuentan con ecocardiografía ampliamente disponible para estos casos urgentes. Si elige esperar a que la prueba de imagen comience con la dobutamina, esto generalmente provocará un retraso prolongado en el tratamiento adecuado del paciente. En resumen: no tienes que esperar un eco para comenzar con la dobutamina. Si el cuadro clínico y la exploración física son compatibles con bajo gasto sistémico por disfunción sistólica ventricular, se recomienda iniciar el inotrópico y ver la evolución clínica del paciente.

¡Pronto publicaremos la segunda parte de nuestra discusión sobre el uso de dobutamina en la práctica clínica!

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Alexander Daniel Ruales Paucar Paucar

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