Reestenose de stent: o que eu preciso saber sobre o assunto?

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A revascularização do miocárdio percutânea ou cirúrgica é uma das intervenções terapêuticas mais realizadas no mundo e apresentam bons resultados clínicos a curto e longo prazo. No entanto, mesmo com o avanço e das técnicas e dos materiais, com uso de stents farmacológicos e enxertos arteriais, não é incomum nos depararmos com pacientes que necessitam de nova revascularização, quer seja por falência do stent, do enxerto cirúrgico ou progressão de doença coronariana em segmentos previamente não tratados. A maioria das angioplastias coronarianas são realizadas com implante de stents. As causas mais comuns de falência do procedimento são a reestenose do stent e a sua trombose. Neste post vamos discutir algumas definições, classificação e fatores de risco da reestenose de stent.

Como é definida a reestenose de stent?

Reestenose de stent é uma resposta exacerbada a injúria mecânica da parede do vaso, levando a uma formação de tecido excessiva (hiperplasia neointimal ou neoaterosclerose) em um segmento previamente tratado com stent, incluindo 5 mm de sua borda proximal e distal.

Uma lesão maior que 50% no diâmetro do segmento tratado é definida como reestenose angiográfica binária. A reestenose clínica consiste na reestenose angiográfica, associado a sinais e/ou sintomas de isquemia miocárdica.

Algumas outras definições são comuns, principalmente em estudos clínicos: revascularização da lesão alvo (target lesion revascularization), revascularização do vaso alvo (target vessel revascularization), falência da lesão alvo (target lesion failure) e falência do vaso alvo (target vessel failure).

Revascularização da lesão alvo é definida como qualquer intervenção coronária repetida no segmento previamente tratado ou revascularização cirúrgica do vaso previamente tratado devido a reestenose ou outra complicação relacionada a lesão. Exemplo: paciente realizou angioplastia com stent no terço proximal da artéria coronária direita; após 1 ano, apresenta angina e no CATE observa-se lesão de 70% na borda distal do stent, sendo tratado com outro stent.

Revascularização do vaso alvo amplia a definição de revascularização da lesão alvo, incluindo qualquer intervenção coronária ou cirúrgica no vaso previamente tratado, independentemente do local da lesão. Exemplo: paciente tratou previamente com stent uma lesão no terço médio da artéria descendente anterior (DA) e retorna devido a sintomas; no CATE observa-se. lesão no óstio da artéria DA e o stent do terço médio sem lesões, sendo tratado com novo stent ou cirurgia.

Falência da lesão alvo e falência do vaso alvo são definidas por um composto de morte cardiovascular, infarto do miocárdio relacionado ao vaso alvo e revascularização da lesão alvo e do vaso alvo, respectivamente.

Como os pacientes se apresentam com reestenose de stent? É comum, mesmo com o uso dos stents farmacológicos?

Cerca de metade dos pacientes com reestenose angiográfica apresentam sintomas. Geralmente o quadro clínico é de angina estável, porém aproximadamente 20-25% dos pacientes apresentam síndrome coronariana aguda.

Mesmo com o advento dos stents farmacológicos, as taxas de reestenose clínica reportadas em grandes estudos clínicos com stents mais recentes são inferiores a 3% ao final de 1 ano e ao redor de 10% em 5 anos.

Existe alguma classificação da reestenose intrastent? Qual a importância clínica?

A reestenose de stent pode ser classificada em quatro tipos:

• Focal ou Tipo I: lesão menor que 10 mm de comprimento
• Difusa ou Tipo II: lesão maior que 10 mm de comprimento, porém restrita ao stent
• Proliferativa ou Tipo III: lesão maior que 10 mm de comprimento ultrapassando as margens do stent
• Oclusiva ou Tipo IV: lesão que oclui o fluxo pelo stent

O prognóstico do tratamento da reestenose depende de sua classificação. Quanto maior a proliferação neointimal maior será a recorrência de reestenose. As taxas de nova revascularização da lesão alvo após tratamento da reestenose por balão ou stent convencional em um ano é de 19% para a tipo I, 35% para a tipo II, 50% para a tipo III e 83% para a tipo IV. Da mesma forma, pacientes com reestenose difusa, proliferativa ou oclusiva tratados com nova angioplastia apresentam maiores taxas de nova revascularização quando comparados a reestenose focal.

Quais os principais fatores de risco e mecanismos subjacentes relacionados a reestenose de stent?

Podemos dividir em fatores relacionados ao paciente, ao tipo de lesão e a mecanismos subjacentes.

• Paciente: diabetes, revascularização cirúrgica prévia;
• Tipo de lesão: vasos de fino calibre, morfologias complexas, reestenose difusa prévia, bifurcação, lesões longas;
• Mecanismos subjacentes: hiperplasia neointimal, neoaterosclerose, hipoexpansão do stent e fratura do stent;

No próximo post iremos discutir o tratamento de pacientes com reestenose de stent.