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Há alguns anos sofremos uma grande mudança na prática clínica com a introdução dos anticoagulantes diretos (DOACs) em nossa rotina. De fato, inúmeros estudos mostraram sua eficácia e até superioridade frente a varfarina, tanto em trabalhos randomizados quanto em registros de vida real. No entanto, até 3,5% dos pacientes apresentam algum sangramento maior no período de um ano, necessitando internação e, muitas vezes, a administração de agentes reversores dos anticoagulantes.
Baseado nisso, foi publicada recentemente no Journal of American College of Cardiology uma metanálise sobre o uso de agentes reversores de DOACs nesse cenário. Os autores sistematicamente incluíram estudos relacionados ao assunto, avaliando taxa de mortalidade, eventos tromboembólicos e eficácia hemostática.
No total, foram incluídos 60 estudos com 4.735 pacientes, sendo 2.688 tratados com concentrado de complexo protrombínico, 1.111 com idarucizumab e 936 com andexanet.
Os seguintes achados foram encontrados:
- A taxa de mortalidade foi significativamente mais alta em pacientes com hemorragia intracraniana vs. extracraniana (17,7% vs. 20,2%; IC 95%: 15,1% – 20,4%);
- A taxa de eventos tromboembólicos foi de 4,6% no global, sendo mais elevada em pacientes que utilizaram andexanet (10,7%; IC 95%: 6,5% – 15,7%);
- Os efeitos hemostáticos foram similares entre os agentes com média de eficácia de 78,5%;
- O índice de ressangramento foi de 13,2%, sendo que 78% das vezes ocorreu após retorno do uso do DOAC;
- O risco de morte foi diretamente associado com a falha em alcançar a reversibilidade do efeito anticoagulante (RR = 3,63; IC 95%: 2,56 – 5,16), sendo semelhante entre os três agentes reversores e com média de 17,7%.
Dessa forma, observamos que existe evidência de eficácia relacionada à reversão do efeito anticoagulante e que a mesma possui uma importância direta ligada à menor mortalidade.
Ficam alguns pontos importantes com orientação. Resumão sobre agentes reversores e anticoagulantes:
- Sangramentos maiores são incomuns com o uso de DOACs. No entanto, quando ocorrem, o uso de reversores deve ser indicado caso haja disponibilidade;
- Andexanet está indicado para tratamento de sangramentos por apixabana, rivaroxabana e edoxabana. Idarucizumab para a reversão específica de dabigratana. Já o concentrado de complexo protrombínico pode ser usado para qualquer DOAC na falta do agente específico;
- Não devemos utilizar plasma fresco congelado em sangramentos por DOACs;
- No Brasil somente temos disponíveis o concentrado de complexo protrombínico e o idarucizumab. As doses de complexo protrombínico a serem utilizadas seriam de 50 UI/kg endovenosos. Já no caso do idarucizumab, a dose indicada é de 5g endovenoso;
- Na falta dos agentes reversores, o fator VII ativado na dose de 90 µg/kg e o ácido tranexâmico 15-30 mg/kg, tornam-se opções viáveis;
- Lembre-se de buscar rapidamente a hemostasia mecânica quando possível.
Referência: J Am Coll Cardiol 2021
