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– Revisão clínica: amiodarona
A amiodarona mostrou-se mais efetiva do que o sotalol e a propafenona para diminuir recorrência de FA. No Sotalol Amiodarone Atrial Fibrillation Efficacy Trial foram avaliados 665 pctes com FA persistente. Os pctes eram randomizados para receber sotalol, amiodarona ou placebo. O que se viu foi que após 1 ano apenas 35% dos pctes usando amiodarona apresentaram recidiva da arritmia enquanto o mesmo ocorreu em 60% dos pctes usando sotalol e em 82% dos pctes usando placebo.
– Como a amiodarona é uma droga muito lipofílica ela pode demorar até 6 meses para ser eliminada do corpo após o término do uso. Como é transformada em seu metabólito ativo no fígado, seu uso deve ser evitado em casos de hepatopatia avançada. Seu metabolismo não é afetado por disfunção renal e assim pode ser usada até em pctes dialíticos. Deve ser evitada em gestantes e lactantes uma vez que é excretada no leite materno e cruza a placenta.
– Contra-indicações absolutas: disfunção importante do nó sinusal e doença avançada do sistema cardíaco de condução, a menos que o pcte já tenha marcapasso implantado. Evitar o uso em pneumopatias graves uma vez que um dos efeitos colaterais da medicação é o surgimento de fibrose pulmonar.
– Em pctes com CHA2DS2VASc maior ou igual a 1 é interessante que a anticoagulação plena seja obtida antes do início da amiodarona uma vez que a medicação pode induzir reversão do ritmo a qualquer momento, predispondo assim a eventos embólicos.
– A dose de impregnação da amiodarona geralmente fica ao redor de 10 gramas. Nas primeiras semanas de uso pode-se usar doses mais altas (ex: 200 mg 3x ao dia) para se chegar a esse total mais rapidamente. Antes de se iniciar a impregnação deve-se realizar ecg para avaliar o intervalo Qtc corrigido. Durante a fase de impregnação, repetir pelo menos 1x o eletro para observar se a droga está causando bradicardia importante ou aumento excessivo do Qtc. Este último efeito se deve ao fato do fármaco inibir os canais de potássio.
– Após a dose de impregnação ter sido realizada, a manutenção da amiodarona costuma ser de 200 mg/d.
– Ao iniciar amiodarona em pctes que vem em uso de varfarina ou de digoxina deve-se diminuir em 50% a dosagem de tais medicações.
– O efeito colateral cardíaco mais comum é a bradicardia. Apesar de poder haver aumento do intervalo Qt, a incidência de torsades de pointes é pequena.
– Hipotireoidismo secundário a amiodarona é comum mas geralmente não necessita que se are o uso da medicação. Reposição com levotiroxina corrige o distúrbio. Já hipertireoidismo é menos comum mas quando ocorre deve indicar interconsulta com o endocrinologista. Escreveremos mais a frente um tópico sobre os tipos de tireotoxicose que a amiodarona pode causar e qual o manejo adequado para cada um.
– Deve-se dosar TSH antes do início do tratamento com amiodarona e após isto a cada 6 meses.
– A toxicidade pulmonar é a principal causa de morte secundária ao uso de amiodarona. Apesar de haver casos de toxicidade aguda, o mais comum é a presença de pneumopatia intersticial crônica relacionada a dose total de amiodarona usada. Este quadro costuma surgir apenas meses/anos após o início do uso da medicação. Como a droga é lipofílica e demora para ser eliminada do corpo, os efeitos pulmonares podem continuar progredindo mesmo após a total suspensão da amiodarona. Recomenda-se fazer radiografia de tórax e espirometria antes do início da amiodarona. No acompanhamento, realiza-se radiografia de tórax anualmente ficando a prova de função pulmonar reservada para os pctes que desenvolvem sintomas sugestivos de pneumopatia.
– Amiodarona pode causar NASH (estato-hepatite não alcoólica). Monitorizar TGO/TGP antes do início do uso e após, a cada 6 meses.
– Amiodarona pode causar depósitos na córnea assim como neuropatia óptica. Contudo, raramente é causa de sintomas oftalmológicos. Caso surjam sintomas durante o uso da medicação, solicitar interconsulta da oftalmo para descartar outros problemas.
– Em relação aos efeitos dermatológicos, a droga pode causar fotossensibilidade e coloração azulada da pele.
Referência: Amiodarone for Atrial Fibrillation. Zimetbaum P. The New England Journal of Medicine. Volume 356(9), 1 March 2007, pp 935-941
