Coronariopatia

Revisão clínica – Prasugrel

cate escolhido

– A medicação, após ingerida, é metabolizada por enzimas no intestino e posteriormente no fígado para assumir a forma de seu composto ativo o qual bloqueia o receptor de ADP P2Y12 das plaquetas. Com este receptor bloqueado a atividade plaquetária é inibida irreversivelmente. Provavelmente polimorfimos genéticos do citocromo P450 no fígado explicam a diferença no metabolismo do prasugrel em relação ao clopidogrel, fazendo com que o primeiro seja mais efetivo em inibir a ativação plaquetária.

– Enquanto o clopidogrel demora 3 a 6 horas para atingir o pico de inibição plaquetária (a depender da dose de ataque), o prasugrel demora apenas 30 minutos para fazer o mesmo.

– A medicação foi testada em comparação com o clopidogrel no Trial to Assess Improvement in Therapeutic Outcomes by Optimizing Platelet Inhibition with Prasugrel–Thrombolysis in Myocardial Infarction (TRITON–TIMI) 38.

– Este trial avaliou 13.608 pacientes com angina instável ou infarto agudo do miocárdio que estavam em programação de serem submetidos a angioplastia. No grupo de síndrome coronariana sem supra de ST a medicação era iniciada apenas após a realização de cate. Os pacientes do grupo prasugrel recebiam 60 mg de ataque e após isto, 10 mg/d por 15 meses. O grupo do clopidogrel recebia 300 mg de ataque e posteriormente 75 mg/d.

– Houve diminuição do risco de novo infarto e de trombose de stent, sendo o benefício maior no grupo de DIABÉTICOS e de pacientes com IAM COM SUPRA DE ST. O benefício se manteve no acompanhamento de 15 meses do trial.  Este fato é interessante porque a maioria dos trials usa dupla antiagregação por 12 meses após síndrome coronariana aguda mas no TRITON utilizou-se o esquema por 15 meses – o que pode alterar guidelines no futuro.

– Como nada é perfeito,o prasugrel aumentou o risco de sangramentos maiores no TRITON. A cada 1.000 pctes tratados com a medicação, houve o surgimento de 3 sangramentos fatais!!! Os 3 subgrupos que mais apresentaram aumento do risco de hemorragia com a medicação foram:

1- Idade avançada (>75 anos)

2- Baixo peso (<60 Kgs)

3- AVC/AIT prévios

– Em pctes com <60 kgs é possível que a redução da dose de manutenção de 10mg para 5 mg mantenha o benefício terapêutico diminuindo o risco de sangramento mas isto terá que ser comprovado em outros trials. Nos outros 2 grupos, o mais prudente parece ser eviatr a medicação.

– Apesar dos pctes randomizados no TRITON estarem em programação de realizar ATC, uma parcela terminou sendo encaminhada para a cirurgia após melhor avaliação. neste grupo de pacientes, o uso do prasugrel aumentou muito o risco de sangramento perioperatório importante (13,4% x 3,2%).  Assim, é uma medicação que idealmente só deve ser iniciada após realização do cate e definição de estratégia terapêutica percutânea. NO MOMENTO NÃO HÁ EMBASAMENTO CIENTÍFICO PARA INICIAR O PRASUGREL DE ROTINA DE FORMA UPSTREAM (na sala de emergência, antes do cate) na síndrome coronariana sem supra de ST. No IAM com supra de ST já é uma outra situação, uma vez que na imensa maioria dos serviços brasileiros o caso vai ser sim definido por angioplastia.

– No TRITON houve diminuição de >50% no risco de trombose de stent, tanto bare-metal quanto farmacológico (passou de 2,4% para 1,1%). Isto contudo foi em um cenário de síndrome coronariana aguda, em que se sabe que o risco de trombose de stent é superior a uma angioplastia eletiva, por exemplo. Assim, a medicação foi estudada até o momento no cenário agudo e não no crônico.

Referência: D Bhatt. Prasugrel in Clinical Practice. New England ournal of Medicine. Volume 361(10), 3 September 2009, p 940–942

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Sobre o autor

Eduardo Lapa

Eduardo Lapa

Editor-chefe do site Cardiopapers
Especialista em Cardiologia e Ecocardiografia pela SBC

11 comentários

  • Olá! Com o advento do ticagrelor que vem competir com o prasugrel, se tivesse que escolher entre ambos, qual seria e que justificativa? Grande abraço! Me tornei fã deste blog! Parabéns!

    • José, acho que esse foi o grande “azar” do prasugrel – ter sido lançado muito próximo do ticagrelor. Caso tivesse sido lançado alguns anos antes do Brilinta iria ter aproveitado durante um tempo bem maior o enorme mercado das sindromes coronarianas agudas. Sinceramente, avaliando apenas os 2 grandes trials (triton e plato) não vejo grandes vantagens do prasugrel sobre o ticagrelor. O primeiro não diminui mortalidade. O segundo sim. O primeiro deve ser parado com 7 dias antes de cirurgias. O segundo apenas com 5 dias. Na minha opinião as vantagens são bem maiores com o ticagrelor. Obviamente teremos que acompanhar a fase de pós comercialização para ver se não surgirão efeitos inesperados como o que aconteceu com a dronedarona. Uma das poucas vantagens que vejo do prasugrel é o fato de ser tomado apenas 1x ao dia enquanto que o ticagrelor deve ser ingerido de 12 em 12 horas. Isto faz uma enorme diferença para os pctes potencialmente pouco aderentes…

      • Bom dia,
        Caro Eduardo Lapa, parabens por este blog onde assuntos relevantes são tratados e muitas dúvidas elucidadas. gostaria de colaborar, informando que prasugrel, reduziu em 19% no Triton, o desfecho composto por morte cv, iam e avc não fatal, desta forma entendo, com base no estudo que houve sim, redução de mortalidade.
        At
        Marcelo Rocha

        • Marcelo, é como você disse – o que houve foi diminuição do desfecho composto de AVC, IAM e morte. Quando vamos ver os números com detalhes percebe-se que a diferença a favor do prasugrel foi basicamente devido à diminuição de IAM. neste caso este tipo de IAM é principalmente o IAM peri-angioplastia (chamado de IAM tipo 4 pela definição universal de infarto de 2007). Mas mortalidade mesmo não teve diferença entre os 2 grupos.

  • Wesley,
    o que se postula é que os diabéticos com mais frequência têm “resistência” à ação do clopidogrel. Estes pctes mesmo em uso da medicação têm níveis mais elevados de reatividade plaquetária. O prasugrel teria a vantagem de ser mais potente nesta inibição.
    Veja este estudo:
    Angiolillo DJ, Badimon JJ, Saucedo JF, et al. A pharmacodynamic comparison of prasugrel vs high-dose clopidogrel in patients with type 2 diabetes mellitus and coronary artery disease: Results of the Optimizing Anti-Platelet Therapy in Diabetes Mellitus (OPTIMUS)-3 trial. Eur Heart J 2011; DOI:10.1093/eurheartj/ehq494.

  • Parabens pela iniciativa so site e pela clareza das abordagens.
    Gostaria de obter informação a cerca da necessidade ou não da administração de dose de “ataque” ou de reforço em casos de paciente que ja vem usando o (pasugrel) e serão submetidos a ATC com stent.

  • Romildo, pergunta de relevância prática. Não achei nenhuma evidência consistente sobre isto. Dei uma olhada novamente no TRITON e lá não é comentado nada. Até porque os pctes que foram randomizados não vinham em uso nem de prasugrel nem clopidogrel antes do estudo. O outro estudo grande com o prasugrel foi o TRIGGER-PCI que foi parado no meio por não ver vantagem de prasugrel x clopidogrel no pcte com dac crônica submetido a ATC. Vamos ver se os leitores do site tem alguma informação sobre isto.

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