Arritmia

Risco de sangramento alto = contraindicar anticoagulação, certo? Errado!

Eduardo Lapa
Escrito por Eduardo Lapa

Há vários escores que podem ser usados para se medir o risco de um paciente em uso de anticoagulação oral devido à fibrilação atrial (FA) vir a sangrar. O mais conhecido é o HAS BLED. Quando este escore pontua 3 ou mais pontos, o risco de sangramento do paciente é considerado razoavelmente alto. Isto quer dizer que HAS BLED ≥ 3 = a contraindicar anticoagulantes? Não! Quando vamos analisar as variáveis que entram no cálculo deste índice percebemos que várias delas entram também no cálculo do CHADSVASC, escore mais usado para medir risco de eventos tromboembólicos na FA. Exemplos: hipertensão arterial, histórico de AVC e idade >65 anos são exemplos. Ou seja, estes fatores aumentam o risco tanto de AVCI embólico quanto de sangramentos de forma geral. Quanto mais alto o CHADSVASC do paciente, mais ele se beneficia do uso de anticoagulantes na prevenção de AVC.

O que fazer então em pacientes com HASBLED alto? Tomar cuidado redobrado! Caso seja prescrito um novo anticoagulante (NOAC), checar se a dose está ajustada para as características do paciente (ver este post para checar quando temos que diminuir a dose da apixabana, por exemplo), considerar o uso de inibidores de bombas de próton caso o paciente use antiagregação plaquetária associadamente, seguir o paciente mais de perto no ambulatório, etc.

E vale a pena prescrevermos doses menores dos NOACs nestes pacientes? Questionamos o Dr Renato Lopes (Duke University) sobre o assunto. Resposta: não, não vale. As doses a serem usadas na prática clínica devem ser as mesmas aplicadas nos grandes trial de fase 3. Ajustar a dose apenas de acordo com o próprio label da medicação (exemplo citado no parágrafo anterior em relação à apixabana). Dos 4 trials que avaliaram os NOACs, apenas 2 testaram mais de uma dose, o ENGAGE (edoxabana) e o RE-LY (dabigatrana). No primeiro caso, a dose inferior da edoxabana não foi equivalente à varfarina, evoluindo com 41% mais eventos isquêmicos do que o braço varfarina do estudo. Desta forma, esta posologia mais baixa não foi aprovada pelo FDA. Já no caso do RE-LY, a dose mais baixa causou menos sangramento mas preveniu menos eventos isquêmicos. De toda forma esta dose menor não foi usada especificamente na população considerada como de maior risco de sangramento. Por exemplo, subanálise deste trial mostrou que em pctes com ClCr<50 mL/min, o risco de sangramento da dose menor da dabigatrana foi igual ao da varfarina, ou seja, perdeu-se o efeito “protetor” da dose de 110 mg 2xd do NOAC neste contexto.

Resumindo com exemplo prático: está com um paciente com FA, HAS BLED alto, 67 anos, peso normal, ClCr de 75 mL/min? Caso vá usar apixabana, por exemplo, prescreva a dose usada no ARISTOTLE (5 mg 2xd). Não prescreva subdose (ex: 2,5 mg 2xd)!

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Sobre o autor

Eduardo Lapa

Eduardo Lapa

Editor-chefe do site Cardiopapers
Especialista em Cardiologia e Ecocardiografia pela SBC

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