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Score de calcio de la válvula aórtica. ¿Esto existe?

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La estenosis aórtica (EAo) es una enfermedad degenerativa de la válvula aórtica que afecta preferentemente a personas de edad avanzada (3-6% de las personas mayores de 65 años) y se caracteriza por un engrosamiento y rigidez de las valvas que determinando la reducción del orificio de la válvula y la consiguiente limitación del flujo sanguíneo expulsado.

El tratamiento como sabemos es invasivo (quirúrgico o percutáneo) a través del reemplazo valvular. El diagnóstico es clínico y la ecocardiografía es el método auxiliar de elección para determinar la gravedad de la estenosis. Sin embargo, hasta el 40% de los pacientes aún pueden  existir duda sobre la gravedad de la enfermedad.

Uno de los mecanismos fisiopatológicos conceptuales se basa en la lesión endotelial valvular que facilita la infiltración celular inflamatoria, depósito de lípidos y la calcificación (ver pacientes con válvula bicúspide). Esta similitud con el proceso aterosclerótico explica la asociación de EAo con factores de riesgo cardiovascular. Por lo tanto, la progresión de la calcificación valvular se asocia con la evolución y la gravedad de la enfermedad.

Bien, ¿Que función cumple la tomografía cardíaca em esta patología?

La tomografía es un método excelente para la identificación del calcio ¿recuerdas el score de calcio?. Por lo tanto, varios estudios observacionales recientes han correlacionado la cuantificación del score de calcio de la válvula aórtica (ECVAo) semejante como lo hacemos para la arteria coronária, la gravedad de la estenosis aórtica, demostrando una correlación positiva con una precisión óptima.

Bien, pero ¿cómo funciona?

La tomografía computarizada se realiza sincronizada con el electrocardiograma (exactamente lo mismo cuando queremos evaluar la score de calcio coronario), sin el uso de contraste yodado y dosis bajas de radiación. Se realiza manualmente  la identificación de los focos de calcificación de la válvula usando para la cuantificación del método clásico de Agatston (¿no recuerdas? Vea aquí ). La suma de las lesiones identificadas genera um valor de la puntuación de la válvula.

Score de calcio valvular medido por tomografía cardíaca en un paciente con estenosis valvular aórtica significativa. En amarillo las calcificaciones de la válvula aórtica. En la esquina inferior derecha, la cuantificación total de las lesiones con ECVAo de 6215 Agaston.

¿Cómo y dónde puedo usar estos datos?

Primero, necesitamos saber que existen umbrales determinados por el análisis de los diversos estudios y que tienen una excelente correlación con EAo importantes: 1200 Agatston para mujeres y 2000 Agatston para hombres. Estos valores presentan sensibilidad y especificidad de aproximadamente 85-90% y 80-84%, respectivamente.

las guias brasileña de 2017 coloca el punto de corte Agaston 1650 para hombres. 

Consejo:

  • El escenario clínico más común para usar ECVAo sería aquel paciente con resultados de ecocardiograma conflictivos, por ejemplo, pacientes con EAo com bajo flujo / bajo gradiente.

Además, el ECVAo fue un excelente predictor del resultado clínico. Por lo tanto, un escenario potencial sería la evaluación de pacientes con estenosis moderada. Un ECVAo cerca de los umbrales sería un marcador de progresión a estenosis severa que guiaría al clínico a un seguimineto más cercano del paciente.

Pero, ¿hay alguna directriz internacional que use ECVAo?

Si La guía europea para la enfermedad cardíaca valvular desde 2017 incluye el análisis ECVAo en el algoritmo de investigación de la estenosis aórtica com bajo flujo / bajo gradiente.

En estos casos, recomiendan la evaluación de ECVAo en pacientes con fracción de eyección preservada o sin reserva contráctil a la ecocardiografía com estrés farmacológico. La guias brasileña del mismo año también utiliza las mismas indicaciones.

Ejemplo práctico: mujer anciana con ecocardiograma que demuestra EAo AVA <1 cm2 y bajo flujo (SVi <35 ml / m2) con FE conservada y Agatston ECVA 700 de baja probabilidad de estenosis aórtica severa y debe continuar com tratamiento clínico.

Otro ejemplo: un hombre con ecocardiografía que muestra AVA <1 cm2 y bajo flujo (SVi <35 ml / m2) con FE reducida que sometido a acocardiografía com estrés farmacológico sin mejoría contráctil y com ECVAo de 3500 Agatston tiene una alta probabilidad de estenosis aórtica severa y debe considerarse para el tratamiento invasivo.

Ejemplo de la vida cotidiana (crédito de nuestro colega Dr. Cristiano Guedes)

Paciente anciano evaluado por un Heart Team con sospecha de estenosis aórtica con un gradiente medio de 8 mmHg, disfunción ventricular y alto riesgo quirúrgico. CATE con lesiones de tronco coronária izquierda y coronaria derecha. Contraindicado ecocardiograma con estrés farmacológico.  ECVAo 600 Agatston. Optamos por el tratamiento percutáneo de las lesiones coronarias y el seguimiento clínico de la cardiopatía valvular.

En conclusión: ECVAo es un método simple y rápido para evaluar el grado de calcificación valvular con excelente correlación estadística con los parámetros de gravedad por la ecocardiografía.

Su análisis debe considerarse en casos donde persiste la duda diagnóstica, especialmente en pacientes com EAo bajo flujo/ bajo gradiente.

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Williams Roberto Lata Guacho

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