Valvopatias

¿Será una realidad pronto el reemplazo Valvular Mitral Transcatéter?

Escrito por Tiago Bignoto

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La insuficiencia mitral es actualmente la valvulopatía más común en Estados Unidos, con tendencia a incrementar su prevalencia debido a las asociaciones de la etiología primaria con el envejecimiento poblacional y la secundaria con insuficiencia cardíaca.

Sin embargo, muchos de estos pacientes tienen un alto riesgo quirúrgico y acaban por no haber indicado una terapia intervencionista adecuada.

Además, para hacer de este manejo un desafío, las dificultades anatómicas como la calcificación excesiva, grandes fallas de coaptación e incluso anillos valvulares con anatomía distorsionada hacen imposible implantar el MitraClip, que es actualmente el dispositivo más utilizado para un abordaje transcatéter menos invasivo.

Así, los esfuerzos por aplicar nuevas tecnologías encaminaron el tratamiento de la válvula mitral al reemplazo valvular transcatéter, pero como aún estamos en el inicio de esta curva de aprendizaje, existen muchos desafíos para estas propuestas.

La compleja anatomía del aparato valvular mitral, con un anillo en forma de celda y componentes subvalvulares, hacen que la propuesta de un dispositivo sea mucho más compleja que el ya establecido TAVI. Tanto es así que la implantación de una prótesis TAVI en posición mitral no es tan sencilla y solo se puede realizar en un pequeño grupo de personas.

Así, se están desarrollando nuevos dispositivos para intentar superar estas dificultades y ya se están utilizando algunos mecanismos tecnológicos, como:

  • Morfología adaptada al anillo mitral
  • Fijación en el vértice del ventrículo.
  • Alta fuerza radial
  • Fijación activa en el anillo mitral o valvas

La valoración previa al procedimiento es un paso fundamental en la correcta selección de los pacientes. Conocer las características anatómicas, etiología y mecanismos de disfunción a través de la ecocardiografía y, en la actualidad, la complementación con tomografía cardíaca es fundamental.

El análisis del aparato valvular complejo debe ser realizado por un especialista experimentado, ya que datos como altura de la comisura, tamaño de las carpas, aspectos del tabique interauricular e intensidad de posibles calcificaciones guían decisiones como rutas de acceso, posibles dispositivos y mecanismos a corregir.

Un dato interesante en la técnica extendida de Valve-in-MAC es el cálculo del nuevo tracto de salida del ventrículo izquierdo a través de una aplicación dedicada a esta reconstrucción. Valores muy bajos contraindican el procedimiento por el riesgo de generar un gradiente del tracto de salida, como los inferiores a 170mm2.

A partir de ahora hablaremos de cada dispositivo que se está desarrollando para realizar la sustitución transcatéter de la válvula mitral.

1 – Tendyne
Es una prótesis implantada en posición mitral y fijada al ápice del ventrículo izquierdo mediante un cordón. Permite una recaptura si la posición no es favorable.

Los resultados iniciales fueron buenos en las cohortes de pacientes con “Mitral Annular Calcification”, con un éxito del implante superior al 95%. El análisis de 1 año estuvo contaminado por la gravedad de los pacientes, pero la mayor complicación fue el sangrado.

Actualmente, el dispositivo está autorizado para su uso por la Unión Europea y se están realizando algunas pruebas, incluida la comparación de Tendyne con MitraClip. ¡Mira este video!

2 – Tiara
Prótesis con stent de Nitinol que ejerce una fuerza radial adecuada. Tiene forma de D para adaptarse a la anatomía mitral y consta de faldones para evitar la formación de Fugas paraprotésicas.

La prótesis se implanta transaplicamente y es parcialmente recapturable si es necesario. Los resultados iniciales son optimistas con más del 90% de éxito en la implementación.

Actualmente, se está buscando el acceso transfemoral con un nuevo diseño de sistema de entrega. ¡Mira este video!

3 – INTREPID

Prótesis con doble anillo de Nitinol, estando el anillo exterior fijado al anillo mitral y el anillo interior con valvas adheridas. El marco exterior sirve para amortiguar la dinámica de la válvula y dispone de bucles que facilitan el anclaje.

La prótesis se implanta transaplicamente y se puede volver a capturar si es necesario reposicionar. Los resultados iniciales son alentadores con más del 90% de éxito del implante, pero la mortalidad a los 30 días fue alta. Se están realizando algunos ensayos y se está desarrollando un sistema de liberación transfemoral.

¡Vea esta conferencia del profesor Michael Reardon en este dispositivo!

4 – Highlife
La prótesis está formada por dos componentes, un subanular y la propia válvula. La parte inferior es un tubo cubierto de poliéster que tiene un gancho de Nitinol. El implante subanular comprende 2 extremos distales montados a cada lado de un bucle de alambre guía colocado previamente alrededor de la válvula mitral nativa. El primer extremo está afilado con un clip o gancho de Nitinol y el segundo extremo tiene una forma ampliada diseñada para albergar el clip de Nitinol. El segundo elemento, la propia válvula, consta de una estructura autoexpandible también de Nitinol, recubierta con un injerto de poliéster, junto con 3 valvas de pericardio.

La primera parte se realiza mediante el implante del dispositivo subanular vía acceso transfemoral y posteriormente se implanta la válvula Los resultados iniciales del éxito técnico del implante fueron satisfactorios, pero la mortalidad inicial fue muy alta. Para esta muestra inicial se utilizó la ruta transapical. ¡Mira este video!

5 – CardioValve
Es una prótesis autoexpandible implantada en el anillo mitral con 24 puntos de fijación. La prótesis se implanta por vía transfemoral y podemos encontrar una publicación de un individuo con 2 años de prótesis de funcionamiento normal. Los ensayos clínicos están en curso en los Estados Unidos y Europa.

6 – ALTAVALVE
Es un dispositivo de implantación auricular esférico. Dentro de esta estructura se encuentra una prótesis similar a una prótesis quirúrgica número 29. La implantación puede ocurrir por vía transeptal o transapical, siendo posible la recaptura con un movimiento específico dictado por el fabricante. Solo se publicaron los procedimientos de 2 pacientes.

7 – SAPIEN M3
Es un dispositivo de dos partes. Dockstation que involucra a la subvalvar, rodeando los cordones y la propia prótesis, similar a la prótesis TAVI, pero con la adición de un sello externo, el sistema se implanta por vía transfemoral. Una vez que se implanta la estación de acoplamiento, el resto es similar a la implantación de una válvula mitral Valve-in-Valve Los resultados iniciales muestran un éxito cercano al 90% de los implantes y se están realizando ensayos para evaluar los resultados de este dispositivo. ¡Mira este video!

8 – EVOK
Este dispositivo es un anillo de Nitinol con captura de las valvas mitrales y cordones para su fijación. El sistema de colocación es transfemoral y el dispositivo se estabiliza con el soporte estabilizador propio de la empresa Los resultados iniciales de este dispositivo también son alentadores, pero ya se está llevando a cabo una actualización del sistema de recaptura para un mejor implante.

9 – CEPHEA
El sistema consta de una estructura de Nitinol de doble disco autoexpandible y una válvula con 3 valvas de pericardio. La prótesis tiene un diseño de conformabilidad multinivel, haciendo que la válvula sea capaz de adaptarse a diversas anatomías, quedando anclada en el anillo mitral por compresión axial, el implante se realiza por vía transfemoral y los resultados iniciales son en pocos pacientes. Se están realizando estudios de viabilidad en los Estados Unidos y Canadá.

La gran carrera por el desarrollo de estos dispositivos es extensa en el rechazo del cribado de los que están disponibles en el mercado. Esta es incluso una de las críticas a las publicaciones de estas innovaciones, no se reportaron fallas en el cribado por limitaciones anatómicas. La mayoría de estos dispositivos todavía utilizan la vía transapical para su implantación, pero los riesgos inherentes a esta vía de acceso son conocidos en la literatura. Lo que puede afectar los resultados, creando confusión. El alto éxito de los implantes no se reflejará necesariamente en resultados clínicos adecuados.

Así, podemos imaginar un mejor desempeño de estos dispositivos, cuando pensamos en los resultados clínicos, incluso si tenemos que discutir en el futuro una forma de reducir los impactos de una comunicación interauricular iatrogénica sobre el acceso transfemoral.

Se llevarán a cabo evaluaciones adicionales sobre los riesgos de accidente cerebrovascular y la necesidad de anticoagulación en el momento apropiado, después del trabajo inicial de viabilidad. Actualmente, el conocimiento al respecto se amplía a partir de lo que encontramos en los procedimientos ya establecidos en la válvula mitral.

Otra preocupación es la obstrucción del tracto de salida del ventrículo izquierdo debido a la eversión de la valva mitral anterior. Para evitar esta temida complicación, una de las posibilidades es LAMPOON, un dispositivo percutáneo diseñado para rasgar la valva anterior y evitar que obstruya el tracto de salida.

La comparación del reemplazo valvular mitral percutáneo con estos dispositivos y el uso del MitraClip sería obligatoria, y esto termina estimulando avances en ambos tipos de dispositivos. Aparentemente, estos nuevos dispositivos tienen una mejor respuesta para reducir el reflujo, pero la seguridad de MitraClip es muy superior hasta el día de hoy.

Sin embargo, con los métodos avanzados, no es imposible imaginar un implante MitraClip inicial, en caso de fallo, a través de LAMPOON, retirando este dispositivo, para posteriormente implantar una nueva prótesis.

La innovación en la topografía mitral avanza a gran velocidad …

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