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Texto: Dr Eduardo Castro – especialista em Cardiologia pelo Incor-HCFMUSP
A lesão do miocárdio pode ocorrer como efeito adverso do tratamento antineoplásico, em especial de certos tipos de quimioterápicos. À medida que a eficácia dos tratamentos antineoplásicos tem melhorado, a ocorrência de eventos cardiovasculares significantes é cada vez mais comum.
Hoje vamos fazer uma breve discussão sobre métodos de avaliação ventricular para pacientes que estão fazendo ou irão iniciar esquema de quimioterapia.
Todos os pacientes, independente da idade ou de qual esquema irá ser realizado, deveriam fazer uma avaliação de função ventricular. Isto porque o próprio câncer tem sido implicado como causador de dano miocárdico1.
Alguns detalhes da história clínica são relevantes nestes casos. Entre os antecedentes tradicionais deve estar claro se o paciente já necessitou de alguma internação prolongada anteriormente (com múltiplos exames de radiação de tórax) e se houve necessidade de uso de hemoderivados (para pesquisa de hepite C e HIV – na Asia estaa são as principais causas de miocardite).
Ao solicitar exames de imagem o médico deve estar especialmente atento à necessidade a alguns pontos específicos. Para tal é crucial uma excelente comunicação entre o cardiologista e o oncologista2.
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Qual o potencial de cardiotoxicidade das medicações que serão administradas?
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Qual a necessidade de reavaliação?
A cardiotoxicidade relacionado à quimioterapia pode ocorrer de duas formas diferentes4:
Padrão de lesão miocárdica pelas drogas cardiotóxicas:
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Tipo I DOXORRUBICINA |
Tipo II TRAZTUZUMAB |
Curso clínico e resposta às drogas antirremodelamento |
Pode estabilizar, mas subjacente dano parece ser permanente e irreversível; recorrência em meses ou anos pode estar relacionada com o stress cardíaca sequencial |
Alta probabilidade de recuperação (ou perto o estado cardíaco linha de base) em 2-4 meses após a interrupção (reversível) |
Efeito da dose |
DOSE DEPENDENTE |
NÃO É DOSE DEPENDENTE |
Reposta em caso de novo ciclo |
Provavel disfunção progressiva e recorrência após a interrupção do tratamento, com prognóstico pior para os casos que desenvolvem disf progressiva. |
A evidência crescente para a segurança relativa do novo ciclo (dados adicionais necessários) |
Aspecto ultraestrutural |
Vaculização dos cardiomiócitos; progride com desarranjo miofibrilar e em estágios mais avançados apoptose. |
Não há anormalidades ultra-estruturais aparentes |
Entre os exames que podemos usar para avaliar a função ventricular destacam-se:
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Ecocardiograma transtorácico com Doppler
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Ecocardiograma tridimensional
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Ecocardiograma com avaliação de Strain
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Ressonância de coração com pesquisa de realce tardio
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Cintilografia para avaliação de função ventricular (MUGA)
O ecocardiograma com Doppler transtorácico é o exame mais utilizado para se definir a função ventricular pré-quimioterapia. O fato de ser o mais comum não significa que o exame seja o mais apropriado. Entre os principais fatores que representam dificuldades na uniformidade do ECO TT são a variabilidade interobservador (cerca de 15%) e a dificuldade de se estabelecer imagens com boa janela para se ter uma definição apropriada para aferição.
Vantagens e desvantagens de avalição de deformação ventricular ECO TT6 |
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ECO TT : METÓDO DE ESCOLHA – SIMPSON |
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VANTAGENS |
Ampla disponibilidade |
Não é necessário software especifico |
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Pode ser feito a beira leito |
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Menor custo |
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DESVANTAGENS |
Forte dependência da qualidade das imagens ecocardiográficas 2D |
Variabilidade interobservador elevada |
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Fornece informações tardias |
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Depende de janela adequada |
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Dependente de pré e pós carga |
Vantagens e desvantagens de avalição de deformação ventricular |
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STRAIN6 |
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VANTAGENS |
Superioridade na predição de mortalidade por qualquer causa na população em geral em comparação com FEVE |
Melhorou a estratificação de risco em pacientes com HF |
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Capacidade de reconhecer a disfunção LV precoce em pacientes submetidos a terapia potencialmente cardiotoxica e permite avaliar prognóstico. |
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Reprodutível quando realizado por operadores treinados |
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DESVANTAGENS |
Forte dependência da qualidade das imagens ecocardiográficas 2D |
Influenciado por condições de carga |
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Falta de longo prazo ensaios clínicos randomizados que avaliaram a capacidade de GLS para prever diminuições persistentes na FEVE ou sintomática HF |
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A falta de dados sobre a reprodutibilidade da GLS em centros não acadêmicos ou hospitais comunitários |
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Necessidade de software específico |
Vantagens e desvantagens de avalição de deformação ventricular |
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ECO 3D6 |
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VANTAGENS |
Melhor acurácia na detecção de toxidade precoce |
Melhor padrão de reprodutibilidade quando realizado por operadores treinados |
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Melhor estimativa de prognóstico. |
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Indicação ampla ( tanto na lesão miocárdica por drogas como por radioterapia) |
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DESVANTAGENS |
Custo muito elevado |
Baixa disponibilidade |
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Necessidade de treinamento especifico para os operadores |
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Necessidade de software específico |
Vantagens e desvantagens de avalição de deformação ventricular |
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Ressonância de coração com pesquisa de realce tardio6 |
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VANTAGENS |
Padrão ouro na avaliação da função ventricular |
Excelente padrão de reprodutibilidade – inclusive com a facilidade de reavaliação por outros profissionais com imagens gravadas em DVD |
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Capacidade de avaliar percentual de fibrose e estimar prognostico |
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Indicação ampla ( tanto na lesão miocárdica por drogas como por radioterapia) Consegue fornecer imagens e avaliação do pericárdio e acometimento valvar |
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DESVANTAGENS |
Custo muito elevado |
Baixa disponibilidade |
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Necessidade de treinamento especifico para os operadores |
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Necessidade de software específico |
A definição de cardiotoxicidade pelo ecocardiograma bidimensional varia bastante a depender da referência consultada. A maneira mais prática de se definir seria:
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Queda de 10% da fração de ejeção basal para um valor menor que 53%;(este exame pode ser confirmado por outro método, principalmente quando a janela não for boa);
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Disfunção reversível quando houver recuperação para uma valor onde a queda final represente menos de 5% do valor basal
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Disfunção irreversível: recuperação < 10% da linha de base permanecendo a disfunção > 5% da lonha de base.
Como deve ser feito o segiomento dos pacientes:
DOSE CUMULATIVA DE ANTRACICLINA (mg/m2) |
Antes do TT |
Durante o TT |
Ao final do tratamento |
Primeiro ano após o tt |
2o ao 5o após o tratamento |
> 5 a após o tratamento |
< 200 |
SIM |
Quando clinicamente indicado |
SIM |
Controle com 1 ano |
Controle com 2a e 5a |
Apenas quando clinicamente indicado |
200 – 300 |
SIM |
Após 200 mg/m2 |
SIM |
6 meses e 1 ano |
Controle com 2a, , 3a e 5a |
Apenas quando clinicamente indicado |
300 – 400 |
SIM |
Após 200, 300, 350 mg/m2 |
SIM |
3 meses, 6 meses e 1 ano |
Anual |
Controle a cada 2 anos |
> 400 |
SIM |
Após 200, 300, 350 e 400 mg/m2 |
SIM |
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Anual |
Controle anual |
Monitoramento cardíaco inclui: consulta cardiológica, avaliação de função ventricular e dosagens de troponina e ProBNP (apenas após cada ciclo quimioterápico). ** As doses cumulativas são referentes a dozorrubicina; para o Mitoxantrone, multiplica-se a dose por 0,2, para epirrubicina e as preparações lipossomais multiplica-se por 1,5 |
Referencias:
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Pavo N, Raderer M, Hülsmann M, et al. Cardiovascular biomarkers in patients with cancer and their association with allcause mortality. Heart 2015; DOI:10.1136/heartjnl2015307848. Article
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Todaro MC, Oreto L, Qamar R, Paterick TE, Carerj S, Khandheria BK. Cardioncology: state of the heart. Int J Cardiol. 2013;168:680-7. ?
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Bowles EJ, Wellman R, Feigelson HS, Onitilo AA, Freedman AN, Delate T, Allen LA, Nekhlyudov L, Goddard KA, Davis RL, Habel LA, Yood MU, McCarty C, Magid DJ, Wagner EH;Pharmacovigilance Study Team. Risk of heart failure in breast cancer patients after anthracycline and trastuzumab treatment: a retrospective cohort study. J Nat l Cancer Inst. 2012;104:1293-305. ?
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Brower V. Cardiotoxicity debated for anthracyclines and trastuzumab in breast cancer. J Natl Cancer Inst. 2013;105:835-6. ?
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Telli ML, Witteles RM. Trastuzumab-related cardiac dysfunction. J Nat l Compr Canc Netw. 2011;9:243-9. ?
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Lancellotti P, Nkomo VT, Badano LP, Bergler-Klein J, Bogaert J, Davin L et al: Expert consensus for multi-modality imaging evaluation of cardiovascular complications of radiotherapy in adults: a report from the European Association of Cardiovascular Imaging and the American Society of Echocardiography. Eur Heart J Cardiovasc Imaging 2013; 14: 721-740. ?
Parabéns pelo artigo.
Alguma consideração sobre o uso da onda S do Doppler tecidual mitral septal como marcador precoce de disfunção sistólica nos serviços que não dispõe de strain? Obrigado. Thiago