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¿Strain agrega valor pronóstico en el preoperatorio de insuficiencia mitral?

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Una pregunta bastante debatida hasta hoy es cómo definir el desajuste ventricular izquierdo en pacientes con reflujo mitral severo, ya que la fracción de eyección es superestimada por los cambios en la precarga y la poscarga.

Definir el desajuste del VI es esencial cuando el objetivo es establecer pronóstico, especialmente cuando se piensa en una intervención precoz.

Clásicamente, la medición de dP: dT se señala como un marcador interesante, principalmente porque evalúa el VI en su fase de contracción isovolumétrica, pero …

¿CUÁL SERÍA EL PAPEL DEL STRAIN  EN DEFINIR EL PRONOSTICO DE LOS PACIENTES CON IM EN LA FASE PREOPERATORIA DE CORRECCIÓN QUIRÚRGICA?

Con el fin de responder a esta pregunta, se realizó un estudio con 593 pacientes con IM primaria (no funcional) que ya estaban en programación quirúrgica, seguidos durante aproximadamente 6 años (medio). Un valor bajo de GLS obtenido por el strain longitudinal en el preoperatorio y una edad mayor, fueron las únicas variables independientes asociadas con una mayor mortalidad (en el análisis multivariado, no se correlacionaron con la muerte: fracción de eyección, clase funcional, PSAP, FA, ERO, tamaño del VI y etiología de la  IM).

En cuanto al end point compuesto por eventos (muerte CV, hospitalización por IC y accidente cerebrovascular), las únicas 2 variables relacionadas independientemente fueron: presencia de FA y GLS (strain).

Las curvas de mortalidad considerando el valor medio del GSL de este estudio (-20,6) se alejan nítidamente durante todo el seguimiento, de modo que la mortalidad a 10 años para pacientes con peor GLS es del 40% en contraste con la mortalidad de 15% cuando el Strain se encuentran mejor que -20.6 (p <0.001).

¿Y ahora podemos indicar rutinariamente Strain en la evaluación de pacientes con IM? Veamos algunas limitaciones de este estudio para generalizar esta práctica:

  • Por no tratarse de un estudio de intervención, no hay forma de ser categórico en indicar cirugia precozmente basandose en el valor del Strain (aquí lo ideal sería aleatorizar pacientes con peor GLS para cirugía versus tratamiento clínico)
  • El valor de GLS definido como el punto de corte en el estudio (-20.6) fue determinado por la media de los valores y no por una metodología más adecuada para esto (curva ROC), por lo que aún no sabemos cuál sería el valor exacto de inflexión pronóstica. Cuando los valores son demasiado bajos o demasiado altos, tendríamos un parámetro más confiable.
  • Se incluyeron pacientes ya con indicación quirúrgica, el 70% ya eran sintomáticos, lo que escapa de la búsqueda de un método ideal para detectar la disfunción subclínica como una indicación de cirugía mas precoz.

A pesar de estas limitaciones, después de haber demostrado un poder independiente para definir el pronóstico, el uso de Strain indudablemente se vuelve valioso para los pacientes con IM, teniendo un mayor impacto hasta que el propio dP: dT en sí (esto se describe clásicamente en correlación con mayor caída da FE en el postoperatorio). 

Estudio original

Prognostic Value of Global Longitudinal Strain and Etiology After Surgery for Primary Mitral Regurgitation. JACC Cardiovasc Imaging. 2020 Feb;13(2 Pt 2):577-585. doi: 10.1016/j.jcmg.2019.03.024. Epub 2019 Jun 12.

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Luis Alfredo Zambrano Mera

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