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Ultimamente se tem discutido quanto ao benefício do AAS na proteção de eventos cardiovasculares nos pacientes de alto risco em cirurgias não cardíacas ( POISE -2 – www.clinicaltrials.gov, ref NCT01082874). Porém, quando avaliamos as orientações quanto a suspensão desta medicação antes da cirurgias de revascularização miocárdica ( CRM) eletivas, a situação torna-se confusa.
É sabido que as CRM tem como objetivo reduzir os riscos de IAM e morte em pacientes com DAC, mas também conhecemos as complicações trombóticas ( efetos pró-trombóticos) relacionadas ao procedimento como IAM perioperatório, AVC, embolia pulmonar e isquemia mesentérica. E para tornar o panorama ainda mais dramático, com a era pós Stents farmacológicos, os efeitos pró-trombóticos da suspensão do AAS se tornaram mais evidentes e temidos. Neste contexto a decisão do cardiologista e do cirurgião cardíaco em suspender ou manter o AAS antes da CRM torna-se ainda mais decisiva.
Toda intervenção objetivando reduzir efeitos trombóticos, invariavelmente leva a aumento do risco de complicações hemorrágicas. Na cirurgia de revascularização miocárdica, o aumento de sangramento leva a maior necessidade de reoperação e transfusão de componentes sanguíneos. A transfusão pode parecer inofensiva mas existem estudos que mostram que pode reduzir a sobrevida destes pacientes possivelmente por alterar função imunológica, patência dos enxertos e fatores ainda desconhecidos.
Devido a pequena quantidade de evidências e baixa qualidade das mesmas, existe uma variação ampla nas recomendações nas diferentes entidades internacionais relacionadas ao assunto, que recomendam desde a manutenção do AAS até a suspensão por mais de 10 dias antes do procedimento de revascularização:
- The Society of Thoracic Surgeons : Recomenda parar o AAS 3 a 5 dias antes da CRM eletiva com objetivo de se reduzir complicações hemorrágicas, porém em pacientes de alto risco orienta manter o AAS( IIa);
- Americas Society of Chest Physicians: Recomenda não suspender o AAS e orienta manter por todo período perioperatório (grau de recomendação IC);
- American Collage of Cardiology and American Heart Association Guideline : Recomenda que o AAS deva ser descontinuado entre 7 a 10 dias antes da CRM.
A suspensão do AAS antes das CRM eletivas ainda é a prática mais comum. Para responder a pergunda de quando suspender a medicação, o estudo realizado por Jacob e colaboradores com base nos registros da Cleveland Clinic é a evidencia mais forte no assunto. Foram analisados 4143 pacientes em uso crônico de AAS antes da CRM em 2002 e 2008. Destes, 2298 tiveram o AAS suspenso 6 dias ou mais antes da CRM ( Grupo de suspensão precoce) e 1845 suspenderam a medicação 5 dias ou menos antes da cirurgia ( grupo tardio).
A incidência do desfecho composto de Morte intra hospitalar, IAM e AVC não foi diferente entre os grupos, mas a frequencia de sangramento ( necessidade de transfusão ) intra operatório e pós operatório foi menor no grupo que suspendeu o AAS com mais de 6 dias.
Para tentar esclarecer as dúvidas se devemos ou não suspender o AAS e se antifibrinolíticos ( ácido tranexâmico) podem contrapor os efeitos hemorrágicos do AAS no cenário de cirurgia de revascularização miocárdica, está em andamento o Estudo australiano multicêntrico randomizado ATACAS Trial ( Aspirin and Tranexamic Acid for Coronary Artery Surgery ).
Em resumo, parece que o bom senso ainda é a melhor direção a seguir. Quando um paciente possui alto risco de complicações hemorrágicas ( baixo peso, mulheres, idosos ) o mais sensato seria suspender o AAS. Naqueles com alto risco de eventos cardiovasculares o melhor seria a manutenção da medicação até os resultado de novos estudos .
#REFERÊNCIAS:
1 Stopping aspirin before CABG: Timing depends on bleeding, thrombosis risk
3-Effect of Timing of Chronic Preoperative Aspirin Discontinuation on Morbidity and Mortality in Coronary Artery Bypass Surgery . Circulation: February 15, 2011, Volume 123, Number 6
André,
interessante. Não recordava que a recomendação da AHA era de parar o AAS antes da cirurgia.