Insuficiência Cardíaca Temas diversos

Tabagismo e risco de insuficiência cardíaca (IC)

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Não é novidade para ninguém que o tabagismo está associado às doenças cardiovasculares, incluindo entre elas a insuficiência cardíaca (IC). Com cerca de 1,3 bilhão usuários de tabaco no mundo(1), é natural haver preocupação com os impactos desse hábito na saúde populacional. Dentre as doenças associadas a isso, a IC  (2, 3) é uma das mais graves e o tabagismo é considerado o principal fator de risco modificável para essa doença. Entretanto, quando avaliamos um paciente com IC, não basta abordar apenas a síndrome clínica, pois classificar sua doença conforme a fração de ejeção (FEVE) IC com FEVE preservada (ICFEP) ou reduzida (ICFER) é importante para a determinação de condutas e terapias medicamentosas. Tendo em vista a relevância dessa categorização, um estudo recentemente publicado no Journal of the American College of Cardiology4 verificou a associação do tabagismo com desenvolvimento de IC, e com os fenótipos individuais ICFER e ICFEP. Outro ponto interessante desse artigo é que o autor avaliou o risco de desenvolvimento dessas duas classificações também entre os abstinentes, com nada menos de 30 anos de seguimento!

O banco de dados em que o estudo se baseou continha 15.792 pacientes, com idade entre 45 e 64 anos, incluídos nos EUA, a partir do ano de 1987-1989 com seguimentos periódicos até 2019. Para esse estudo específico, foram avaliados 10.407 pacientes a partir de 2005, pois foi quando a IC começou a ser rastreada nessa população. Os critérios de exclusão eram: possuir internação prévia por IC, a presença de IC prévia em estágio 3 de Gothenburg, possuir dispneia de origem cardíaca, fazer uso de digitálicos ou de diuréticos de alça. Após aplicação desses, tiveram uma amostra final de 9.345 pacientes e a cada visita periódica eles eram classificados como: nunca fumante, fumante atual e ex-fumante. Com relação à IC, os pacientes eram categorizados a partir de hospitalizações com essa causa definida ou provável, onde também era verificada sua FEVE e classificado como ICFEP os pacientes com FEVE ≥ 50% e ICFER com < 50%.

Ao longo de um seguimento médio de 13 anos, a incidência total de IC foi de 11,3/1000 pessoas-ano, com maior taxa de incidência entre os fumantes ativos (20,1/1000 pessoas-ano). A distribuição entre ICFER e ICFEP foi bastante equilibrada entre as categorias do tabagismo. Em comparação com quem nunca fumou, os fumantes ativos possuíram um risco 2,4 maior de desenvolver IC, enquanto que cessar o tabagismo fez o risco relativo cair consideravelmente, mas não a ponto de retornar ao risco basal, ficando em 1,36. Da mesma forma, a distribuição entre ICFER e ICFEP foi similar.

O estudo observou ainda que a carga tabágica também exerce influência sobre o risco, sendo maior à medida que ela aumenta. Quem fuma 25 maços-ano possui um risco cerca de 2 vezes maior de desenvolver IC  enquanto  naqueles que possuem uma carga considerada intermediária (entre 10 e 25 maços-ano), o risco cai consideravelmente para 1,19 vezes. Aqueles que possuem uma carga menor que 10 maços-ano possuem um risco considerado desprezível pelo estudo. Mais uma vez, a distribuição entre os dois fenótipos da IC foi equilibrada.

Quando o assunto é a abstinência, mesmo após 20 anos o paciente mantinha um risco de 1,3 maior de desenvolver IC quando comparado aos que nunca fumaram. Essa população só teria um risco semelhante à população que nunca usou o cigarro após 30 anos de abstinência.  Novamente, os fenótipos não tiveram diferenças significativas ou não atingiram relevância estatística.

Sob essa última ótica, temos um estudo publicado no Circulation Heart Failure5, em que os pacientes foram avaliados após 15 anos de abstinência, mas nesse outro artigo foi estudado o risco de desenvolver IC e morte, com a carga tabágica elevada (≥ 32 maços-ano) ou baixa (<32 maços-ano).  A conclusão foi que os indivíduos de menor carga conseguiram retornar ao risco semelhante àqueles que nunca fumaram no prazo do estudo, algo que o grupo de carga elevada não foi capaz.

O autor relata ser de certa forma esperado encontrar relação entre tabagismo e desenvolvimento de ICFER, uma vez que esse hábito é um fator de risco relevante para doença arterial coronariana e esta aumenta o risco da primeira. Entretanto, a ligação entre tabagismo e o desenvolvimento de ICFEP permanece não esclarecida. As principais hipóteses sobre esse elo baseiam-se no fato de que fumar causa elevação da PA, acelera o processo de arterioesclerose, aumenta o estresse oxidativo e inflamação, além de causar disfunção mitocondrial cardíaca.

Como esse estudo pode impactar na nossa conduta cotidiana?

As evidências trazidas por esse estudo vêm a confirmar o que já sabíamos ou no mínimo presumíamos a respeito do tema:

  • O tabagismo se associa a um maior risco de IC e, quanto maior a carga tabágica, pior.
  • Um diferencial é de agora sabermos que este risco é de desenvolvimento tanto de ICFER como ICFEP aparentemente de forma equilibrada.
  • Mesmo cessando o tabagismo, há um risco residual por décadas, que só se equipara aos nunca fumantes após mais de 30 anos de abstinência, ou seja, não basta apenas incentivar seu paciente a cessar o tabagismo, mas deve-se ajudá-lo a manter-se abstinente por décadas.

 

REFERÊNCIAS

 

  1. OPAS. Queda do consumo de tabaco: OMS pede que países invistam para ajudar mais pessoas a pararem de fumar 2021 [Available from: https://www.paho.org/pt/noticias/16-11-2021-queda-do-consumo-tabaco-oms-pede-que-paises-invistam-para-ajudar-mais-pessoas.
  2. Eaton CB, Pettinger M, Rossouw J, Martin LW, Foraker R, Quddus A, et al. Risk Factors for Incident Hospitalized Heart Failure With Preserved Versus Reduced Ejection Fraction in a Multiracial Cohort of Postmenopausal Women. Circ Heart Fail. 2016;9(10).
  3. Lee H, Son YJ. Influence of Smoking Status on Risk of Incident Heart Failure: A Systematic Review and Meta-Analysis of Prospective Cohort Studies. Int J Environ Res Public Health. 2019;16(15).
  4. Ding N, Shah AM, Blaha MJ, Chang PP, Rosamond WD, Matsushita K. Cigarette Smoking, Cessation, and Risk of Heart Failure With Preserved and Reduced Ejection Fraction. J Am Coll Cardiol. 2022;79(23):2298-305.
  5. Ahmed AA, Patel K, Nyaku MA, Kheirbek RE, Bittner V, Fonarow GC, et al. Risk of Heart Failure and Death After Prolonged Smoking Cessation: Role of Amount and Duration of Prior Smoking. Circ Heart Fail. 2015;8(4):694-701.

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Sobre o autor

Gustavo Bregagnollo

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