Insuficiência Cardíaca Terapia Intensiva Cardiológica

Tandem Heart – a luz no fim do túnel do choque cardiogênico refratário?

Já publicamos aqui no Cardiopapers uma breve revisão sobre o dispositivo Tandem Heart. Esta semana no jacc saiu um artigo muito interessante mostrando uma situação em que esse dispositivo pode ser de fundamental importância. No estudo foram avaliados 117 pacientes com quadro de choque cardiogênico refratário ao uso de balão intra-aórtico. Destes 80 tinham cardiopatia isquêmica e 37 cardiopatia não isquêmica. Quase metade dos pctes tinham recebido reanimação cardiopulmonar logo antes ou mesmo durante a implantação do equipamento. Ou seja, a gravidade dos casos era incrivelmente grande.

O que se observou foi:

– O índice cardíaco médio aumentou de 0,5 para 3 L/(min.m2)

– a pressão arterial média subiu de 70 para 100 mmHg

– a SvO2 aumentou de 49 para 69,3%

– o débito urinario aumentou de 70 mL/dia para 1.200 mL/dia

– A creatinina caiu de 1,5 para 1,2

– o lactato caiu de 24 para 11

– a PAPO caiu de 31 para 17.

Ou seja, todos os parâmetros de micro e macrohemodinâmica avaliados melhoraram. Bem, mas isto não significaria muito coisa se os pctes não tivessem de fato tido um desfecho melhor (todos os parâmetros acima são chamados de surrogate end points, não são desfechos “duros”). O que se viu é após 30 dias 60% dos pctes estavam vivos. Após 6 meses este número caiu para 55%. No estudo todos os pctes eram submetidos a intervenção. Como não há grupo controle não se pode falar que houve diminuição de mortalidade de tal magnitude. Mas os médicos que manejam pacientes com choque cardiogênico no dia-a-dia sabem que certamente a mortalidade deste grupo de pacientes tende a ser bem maior do que a observada no estudo.

Referência: Kar B, Gregoric I, Basra S, et al. The percutaneous ventricular assist device in severe refractory cardiogenic shock. J Am Coll Cardiol 2010; DOI:10.1016/j.jacc.2010.08.613.

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Sobre o autor

Eduardo Lapa

Eduardo Lapa

Editor-chefe do site Cardiopapers
Especialista em Cardiologia e Ecocardiografia pela SBC

2 comentários

  • Caro Lapa et al..heheh,

    Cara, eh o seguinte, estou no momento escrevendo para voces dos “states” onde faco meu opcional em ICC e transplante cardiaco; como vcs ja podem imaginar, dentro da rotina do servico tem bastante IMPELLA/ Tandem e HM II, o problema apareceu esta semana no seguinte caso que esta gerando uma discussao incrivel entre os staffs: Um paciente de 65 anos, portador de Tetralogia de Fallot corrigida com Fontan, aparentemente sem HAP, esta na UTI devido quaddro de IC aguda descompensada (fator descompensatorio a esclarecer); no momento esta em choque septico em uso de mero+vanco, em Dobuta 2.5mcg/kg/min, Milrinone 0,375mcg/ kg/min, Nora + epi+ vaso; PAI 90 x 50 (diariamente), PVC 23-27, sem edemas, Lactato e SVO2 piorando (nao sei o valor exato); a questao eh o seguinte, o ECO mostrou disfuncao de VD minima, porem em minha humilde opiniao, eh dificil de considerar um disfuncao minima de VD em paciente com Fontan, ja que neste procedimento o mesmo eh “bypassado”, alem de ,ao meu ver, ter associado disfuncao miocardia septica com importante vasoplegia; na minha humilde opiniao (novamente ) este milrinone deveria ser desligado, aumentado a dose de dobuta para dose “de verdade” e eh ai que quero saber de vcs…seria muita loucura desfazer o Fontan e por um Heart Mate II do VD p/ o tronco da pulmonar com o objetivo de aumentar a precarga de VE melhorando o fluxo pulmonar?? Vcs ja leram alguma coisa sobre ICC + cardiopatia complexa + VAD?? Desculpe se fui meio confuso, eh que nao tenho acesso a muitos dados aqui, vou tentar conseguir mais coisas. Abraco a todos.

  • Fernando, esse caso é bem elementar…hehe…
    Falando sério…o VE desse paciente certamente está com algum grau de disfunção…então, ao desfazer o Fontan e colocar um HMII no VD, vc vai manter o fluxo sanguíneo das vv. cavas para a pulmonar, só que com uma bomba no meio. Vai então realmente aumentar a pré-carga do VE, que, por estar também com disfunção, provavelmente não vai aguentar essa sobrecarga. Aí vai precisar de um HMII pro VE também…a questão é com o quadro séptico atual e com a mortalidade altíssima do procedimento nesse momento, provavelmente nenhum cirurgião vai querer operá-lo. Mas aí é fácil, é só compensar antes (hehe)…não tem jeito, o pessoal aí gosta muito mais de milrinone…mas acho também que eles poderiam usar uma dose de dobuta um pouco maior do que apenas para manter veia.
    O que eu achei de evidência de VAD em dça congênita foi uma revisão do J Heart Lung Transplant, que dá pra pegar lá na Alumni Library…eles concluem que a evidência para VAD em doença congênita ainda é bem limitada.
    – Everitt MD, Donaldson AE, Stehlik J, Kaza AK, Budge D, Alharethi R, Bullock EA, Kfoury AG, Yetman AT. Would access to device therapies improve transplant outcomes for adults with congenital heart disease? Analysis of the United Network for Organ Sharing (UNOS). J Heart Lung Transplant. 2010 Oct 28.
    Abraços…curta bastante sua estadia aí no states…

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