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Paciente de 53 años que llega a la emergencia con IAM con elevación del segmento ST anterior, es encaminado para cateterismo de emergencia. El examen muestra una oclusión de la arteria descendente anterior la cual es tratada con angioplastía primaria. Después de la angioplastía, el paciente presenta una taquicardia ventricular monomórfica con inestabilidad siendo sometido a cardioversión eléctrica con éxito. El Ecocardiograma realizado al día siguiente muestra una FE del VI de 32%. Qué debemos hacer para evitar el riesgo de reaparición de la arritmia?
Respuesta:
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Respuesta: medicar con triple tratamiento:
Arritmias que ocurren durante la fase aguda del IAM (primeras 48h) no empeoran el pronóstico a largo plazo siempre que sean tratadas adecuadamente en la fase aguda (obviamente no te vas a quedar viendo al paciente hacer TV con inestabilidad sin hacer nada). Buena parte de esas arritmias ocurren justamente debido a la re-perfusión de la arteria culpada por el infarto. De esta forma, no está indicado el implante de CDI como prevención secundaria en estos casos. El tratamiento padrón oro para la IC con b-bloqueadores y espironolactona, por ejemplo, ya reduce significativamente el riesgo de muerte súbita debido a arritmias graves. Lo indicado en estos casos es que el paciente sea tratado con medidas que comprobadamente reducen la mortalidad y que después de por lo menos 40 días el paciente sea evaluado nuevamente. Si el paciente persiste con FE menor o igual a 35% y si se presenta sintomático (clase II o III NYHA) y tuviera una buena expectativa de vida, se puede indicar un CDI como estrategia de prevención primaria. Esto, por qué? Porque estudios que evaluaron implante de CDI de forma más precoz en el pos-IAM no mostraron mejora. Cuál sería el motivo? Uno de estos motivos es que muchas veces estos pacientes están con miocardio aturdido del IAM y después de varias semanas de la re-canalización coronaria es frecuente que la fracción de eyección que era mala en la fase aguda haya mejorado substancialmente. No obligatoriamente tiene que estar normalizada. Pero si hubiera subido, por ejemplo a 45%, ya no tendría indicación de CDI como prevención primaria.
CONSEJO: El CDI no debe ser implantado en el contexto de prevención primaria si:
- IAM fue hace menos de 40 días ,O
- Cardiopatía isquémica con indicación de revascularización (causa reversible), O
- Fracción de eyección mayor de 35%, O
- Expectativa de vida menor que 1 año
