Coronariopatía

¿Todavía confunde los conceptos de troponina ultrasensible?

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  • Las guias actuales establecen que la troponina es el marcador de elección para el diagnóstico de infarto agudo de miocardio.
  • Las troponinas T e I son marcadores cardíacos específicos pero no específicos de la enfermedad. Las pruebas sensibles de TnT y TnI permiten cuantificar la lesión por cardiomiocitos y no deben interpretarse como variables binarias (positivas / negativas).
  • En los últimos años, los kits de troponina se han vuelto cada vez más sensibles, detectando niveles séricos incluso en individuos sanos.
  • Muchos cardiólogos e instituciones aún tienen miedo de lidiar con estos ensayos, por temor a que los resultados «falsos positivos» interrumpan la toma de decisiones, lo que a veces conduce a procedimientos innecesarios.
  • Este concepto no está justificado y se basa en conceptos erróneos.
  • Aunque puede detectar cierto nivel en individuos sanos, o incluso elevaciones en situaciones de lesión por infarto no miocárdico, Tn-us es extremadamente eficaz para diagnosticar o descartar infarto agudo de miocardio.

¿Qué significa realmente decir que la prueba es muy, muy sensible?

  • Muchas personas aún confunden el término «ultrasensible». En el contexto de las pruebas de troponina, esto se refiere a la sensibilidad analítica y no a la sensibilidad clínica. En general, hemos aprendido que aumentar la sensibilidad de una prueba disminuye su especificidad. Sin embargo, para la troponina, «ultrasensible» significa que los kits tienen un umbral de detección mucho más bajo, pero su especificidad para la lesión miocárdica sigue siendo extremadamente alta.
  • Por lo tanto, la mayoría de los resultados falsos positivos que frustran a los médicos no son culpa de la prueba, sino que se deben en gran medida a la solicitud indiscriminada de la prueba. Porque, como ya se discutió aquí y aquí, la troponina puede elevarse en una variedad de afecciones agudas o crónicas
  • Mejores pruebas de troponina ahora requieren refinamiento en nuestro pensamiento clínico. El discernimiento entre los diferentes escenarios que presentan la elevación de troponina se puede hacer implementando mejores protocolos para solicitar e interpretar las pruebas.
¿Por qué llamamos a la troponina de alta sensibilidad descrita en la literatura como «alta sensibilidad»?
  • En Brasil, no es raro encontrarse con laboratorios que realizan pruebas de troponina cualitativas (negativas / positivas). Por lo tanto, todavía nos referimos a las pruebas de troponina de tercera generación como altamente sensibles. Para los estadounidenses y europeos, estas pruebas son las llamadas pruebas convencionales, por lo que se refieren a estas pruebas solo como «troponina». Por lo tanto, todavía nos referimos a «troponina de alta sensibilidad» como «troponina ultrasensible», ya que todavía estamos tratando con kits de troponina de primera y segunda generación.
¿Puede haber diferencias de género?
  • Las mujeres tienen una mayor carga de CAD no obstructiva, y sus valores normales de Tn-us son más bajos para cada ensayo estudiado. Cuando tienen AMI, los valores de Tn-us son generalmente más bajos. Hay algunas recomendaciones para adoptar valores de corte específicos de género para la troponina I, aunque existe cierta controversia con respecto a la troponina T. Sin embargo, esto aún no está claro, especialmente para diferentes poblaciones, y apenas se observa en la práctica.
¿Cómo sé si la troponina que uso es sensible o ultrasensible?
  • Desafortunadamente, esta información no siempre está disponible en los informes de los exámenes, y debemos verificar directamente con el laboratorio qué prueba se utiliza.
Para explorar más a fondo el uso de Tn-us en el mismo entorno clínico (paciente con dolor torácico de emergencia) pero bajo diferentes enfoques, se han publicado recientemente tres estudios más importantes. Resumimos aquí las publicaciones:
Twerenbold et al probaron prospectivamente el algoritmo de 0/1 hora de la Sociedad Europea de Cardiología utilizando troponina T ultrasensible en 2.296 individuos con SCA sin elevación del segmento ST. Los principales hallazgos fueron:
  • En general, el 94% de los pacientes fueron tratados sin violaciones del protocolo, y el 98% de los examinados como ACS descartados no requirieron más investigaciones, incluidas las dosis adicionales de troponina o la angiografía coronaria.
  • La segunda muestra de sangre se recogió en 65 minutos (mediana), y la estancia en la sala de emergencias fue de 2h30 (mediana).
  • Basado en el algoritmo de 0/1 hora, el SCA se descartó de inmediato en el 62% de los pacientes, y el 71% de la muestra total fue seguida de forma ambulatoria.
  • Aproximadamente el 10% fueron diagnosticados con IAM.
  • La tasa de MACE de 30 días fue de 0.2% en el grupo de descarte y 0.1% en pacientes ambulatorios, ambos significativamente más bajos que la tasa de 1.7% en la cohorte previa al protocolo.
También en el JACC, Sandoval et al dieron un paso más y evaluaron prospectivamente si una dosis única de troponina ultrasensible I podría discriminar el riesgo de IAM o muerte dentro de los 30 días. Este estudio se realizó en varias instituciones de EE. UU. Y el resultado primario fue IAM o muerte dentro de los 30 días. Los aspectos más destacados de este estudio fueron:
  • Fueron incluidas 2.212 personas con una edad promedio de 57 años.
  • El 36% de estos tenían antecedentes de síntomas <3 horas
  • El IAM ocurrió en el 12% de los pacientes.
  • Los valores <5 ng / L identificaron al 47% de los pacientes como de bajo riesgo, con una sensibilidad del 98,6% y un valor predictivo negativo del 99,6%. Estos pacientes podrían ser considerados para el alta temprana.
  • Aproximadamente el 10% de los pacientes tenían valores de troponina I ³120 ng / L, y en estos pacientes, el valor predictivo positivo para el IAM fue del 71%. Estos pacientes fueron sometidos a evaluaciones adicionales.
Finalmente, el estudio COMPASS-MI analizó 22,651 pacientes de emergencia con síntomas sugestivos de SCA de 15 cohortes diferentes. El objetivo era construir un modelo que pudiera predecir el riesgo de IAM o muerte dentro de los 30 días.
  • La prevalencia de IAM en la población total fue del 15,3%.
  • A diferencia de los protocolos 1h y 3h propuestos anteriormente que utilizan el cambio de porcentaje delta, los autores aquí proponen una herramienta que utiliza la variación absoluta entre dos mediciones secuenciales de troponina.
  • Por ejemplo, las concentraciones de troponina <6 ng / ly la variación absoluta <4 ng / l después de 45 a 120 minutos (segunda dosis temprana) resultaron en un valor predictivo negativo de 99.5% para el IAM, con un riesgo asociado de 30 días de infarto posterior o muerte del 0.2%. Esta información ayuda en la toma de decisiones.
  • Los hallazgos fueron confirmados en una muestra externa.
  • La calculadora es gratuita y está disponible en https://compass-mi.com/

E incluso después de que Cardiopapers ya ha hablado de ello durante tantos años, ¿por qué siguen haciendo estudios con troponina ultrasensible?

  • En particular, la mayoría de los estudios que permitieron el diseño de los algoritmos de descarte rápido de SCA fueron observacionales, es decir, análisis retrospectivos de grandes datos en blanco.
  • Además, aunque se usó en Europa durante varios años, la FDA recientemente aprobó el uso de más ensayos de troponina ultrasensibles para su uso en los EE. UU., Lo que condujo a una nueva ola de estudios sobre el tema.

¿Qué algoritmo ultrasensible basado en troponina es mejor?

  • No hay comparaciones directas entre estos algoritmos rápidos de descarte SCA. La estrategia de medición de troponina única puede ser más rápida y sencilla sin dosis adicionales. Por otro lado, mientras que los algoritmos ESC 0 / 1h y 0 / 2h se ocupan del valor de troponina de admisión y su variación absoluta, el algoritmo 0 / 3h se basa en el percentil 99 específico del ensayo. El mérito de COMPASS-MI es integrar los enfoques con medidas adicionales utilizando puntos de corte muy cercanos a los valores absolutos de la variación de troponina en la segunda medición, ya sea que se haya recolectado a las 1, 2 o 3 horas.

¿Puedo comenzar a usar estos algoritmos en mi institución?

  • ¡Cuidado! El primer paso es averiguar si su institución ya tiene dosificación de troponina por ultrasonido sensible a la evidencia. Los estudios prospectivos citados anteriormente utilizaron las siguientes pruebas:
  • Siemens (ADVIA / Atellica) hsTnI
  • Roche (Elecsys / Stata) hsTnT
  • Abad ARQUITECTO hsTnI
  • Dimensión Vista hsTnI
  • En segundo lugar, necesitamos más datos para validar estos algoritmos en la población brasileña. La decisión sobre qué estrategia evaluar para estos pacientes debe tomarla individualmente cada institución, teniendo en cuenta el kit de troponina utilizado, el perfil epidemiológico y compartiendo la decisión con las preferencias del paciente con respecto al equilibrio entre seguridad y eficacia.
En conclusión, después de mucho análisis y numerosos estudios que examinan varios protocolos para la implementación de la troponina ultrasensible en el departamento de emergencias, nos estamos acercando a establecer la estrategia ideal para descartar un IM sin elevación del segmento ST y acelerar la atención para pacientes con dolor en el pecho.
Referencias: 

Neumann JT, Twerenbold R, Ojeda F, et al. Application of high-sensitivity troponin in suspected myocardial infarction. N Engl J Med. 2019;380:2529-2540.

Sandoval Y., Nowak R., deFilippi C.R., et al. Myocardial infarction risk stratification with a single measurement of high-sensitivity troponin I. J Am Coll Cardiol 2019;74:271-282.

Twerenbold R, Neumann JT, Sörensen NA, et al. Prospective Validation of the 0/1-h Algorithm for Early Diagnosis of Myocardial Infarction. J Am Coll Cardiol 2019;72(6):620-632.

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Cristian Paul Delgado Moreno

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