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Transtorno de déficit de atenção: o que o cardiologista tem que ficar atento?

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Embora a prevalência global do Transtorno de déficit de atenção/hiperatividade (TDAH) tenha se mantido estável nas últimas 3 décadas, entre adultos americanos o diagnóstico aumentou em 123% e a prescrição de estimulantes simpaticomiméticos em 344%, entre 2003 e 2015, elevando assim o número de pessoas expostas aos efeitos colaterais dessas medicações. Em publicação recente publicado no JACC (1), as alterações cardiovasculares foram revisadas, e os principais pontos desse artigo nós apresentaremos aqui.

De forma geral, essas substâncias exercem efeitos estimulantes no sistema nervoso central por aumentar os níveis de noradrenalina e dopamina no córtex pré-frontal e estimula receptores adrenérgico no coração e nos vasos sanguíneos levando a aumento da rigidez arterial, vasoconstrição, aumento da frequência cardíaca de repouso e da pressão arterial.

Uma metanálise de 10 estudos clínicos mostrou um aumento médio de 5,7 batimentos por minuto da frequência cardíaca e uma elevação de 2 mmHg na pressão arterial. Por exemplo, o uso do metilfenidato tem sido associado a um aumento de 4 vezes na chance de um adulto normotenso de desenvolver pré-hipertensão.

Apesar de não existirem dados definitivos da associação do uso dessas drogas com eventos adversos clínicos ou aumento de mortalidade, tem sido descrito uma maior chance de taquiarritmias, hipertensão, cardiopatia de Takotsubo, cardiopatia associada a anfetamina, infarto agudo do miocárdio e morte súbita. Uma importante observação é que a maioria dessas informações foram obtidas em estudos com crianças, ao passo que para adultos, particularmente mais idosos, que seria uma população mais vulnerável aos efeitos colaterais, os dados são escassos. Apenas para ilustrar, em um estudo com idosos, houve o aparecimento de 1 caso de insuficiência cardíaca para cada 10.5 pessoas-ano de uso de estimulantes, sendo que os sintomas já apareceram nos primeiros 90 dias do uso dos medicamentos.

O que propor então para o meu paciente com o diagnóstico de TDAH que de repente se apresenta com episódios de palpitações, ou hipertensão de mais difícil controle ou nova, ou sintomas de insuficiência cardíaca?

Além do natural diagnóstico diferencial e da confirmação posterior que essas alterações podem estar relacionadas com as medicações, a parceria com o médico assistente que está conduzindo o caso é fundamental, para se propor redução das doses ou mesmo a suspensão dos estimulantes e reforço nas terapias adjuvantes atualmente propostas no tratamento do TDAH, como programa de exercícios físicos. O artigo de revisão também menciona evidências de possível benefício do uso de ômega 3 nesse cenário. Segue fluxograma adaptado do artigo.

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Sobre o autor

Carlos Frederico Costa Lopes

Carlos Frederico Costa Lopes

2 comentários

  • Boa tarde Dr Carlos!
    Tenho algumas considerações a fazer a respeito dessa publicação.
    Sou aluno de Medicina do 5o ano, tenho 25 anos e fui diagnosticado com TDAH há 1 ano e meio.
    Minha vida literalmente mudou após o início do tratamento da condição – com terapia (TCC) e principalmente os estimulantes.
    O TDAH é extremamente mal compreendido, visto que há alto “misdiagnose”/associação com outras condições psiquiatricas, dentre elas os transtornos de humor, ansiedade e depressão (as quais são, também, mal compreendidas e tratadas). O grande problema é o arrastar do quadro – todas essas condições, quando não tratadas, ou tratadas inadequadamente, levam à desfechos preocupantes (como na depressão, por exemplo, onde o risco de suicídio aumenta consideravelmente).
    —– Bom, vamos lá, qual meu ponto?
    ->Artigos como este, citado como referência, não trazem grandes novidades sobre os riscos de eventos cardiovasculares no uso de estimulantes para tratamento de TDAH (vide -https://www.uptodate.com/contents/cardiac-evaluation-of-patients-receiving-pharmacotherapy-for-attention-deficit-hyperactivity-disorder).
    A grande questão a se atentar, portanto, seria a do acompanhamento com um cardiologista ao iniciar tratamento com estimulantes, ou procura por atendimento aos sinais (o que pode ser orientado na consulta), prática já recomendada desde 2008.
    Os estudos não mostram benefício superior de tratamento não-medicamentoso vs tratamento medicamentoso para o TDAH, como apontado em diversas guidelines (https://www.nice.org.uk/guidance/ng87/resources/attention-deficit-hyperactivity-disorder-diagnosis-and-management-pdf-1837699732933#page=39&zoom=100,0,858).
    Não posso deixar de ressaltar um importante BIAS de interesse por parte de um dos autores do artigo citado:
    “Dr. O’Keefe has a major ownership interest in CardioTabs. All other authors have reported that they have no relationships relevant to the contents of this paper to disclose.”
    Convenientemente a empresa do autor vende, dentre multivitamínicos, chás para tratamento de doenças cardíacas e cúrcuma, o ômega-3, recomendado como tratamento aliado ao exercício físico no apontado no paper.

    O prejuízo do TDAH não tratado é extremo, e os pacientes se beneficiam em muito do uso dos medicamentos. Tais artigos reforçam a ideia de deixar o tratamento medicamentoso como última opção, quando na verdade são a primeira linha para a condição.
    **Obs1: A reposição multivitamínica e de ômega-3, bem como recomendações dietéticas aos pacientes com TDAH parecem ter efeito benéfico (mas não tratam) para os sintomas, apesar de modesto e apresentado em estudos com escassez de dados, com pouca recomendações aos adultos.

    Sugiro que vocês façam algumas observações à essa postagem e reforcem a importância do tratamento medicamentoso para o TDAH; acredito que veículos extremamente competentes e confiáveis como o que vocês construíram são capazes de trazer luz e interesse à toda comunidade médica sobre tais assuntos (tratados por psiquiatras mas que não competem apenas a essa especialidade). Um bom exame físico pode mudar completamente o prognóstico (a vida) de um paciente – assim como uma curta avaliação da condição mental/funcional do paciente.
    A população não deve ter medo de usar medicamentos comprovadamente eficazes, tampouco de buscar por atendimento médico em qualquer área.

    • Perfeito Léo. Privar o paciente com TDAH de tratamento medicamentoso de primeira linha, , seria o mesmo que privar portadores de miocardiopatia dilatada de fazerem uso de betabloqueadores e IECAS/BRAS, privilegiando “apenas ” estilo de vida.

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