Insuficiência Cardíaca

Tratamento farmacológico da insuficiência cardíaca com fração de ejeção reduzida: o que mudou? O que continua igual?

Jefferson Vieira
Escrito por Jefferson Vieira

Já colocamos aqui o resumo dos principais pontos da nova diretriz de insuficiência cardíaca (IC) da sociedade europeia. Neste post vamos fazer um resumão do tratamento farmacológico da IC com fração de ejeção inferior a 40%.

Mudou:

  • A diretriz incluiu pela primeira vez a indicação do novo composto inibidor da neprilisina e receptor de angiotensina (ARNI) sacubitril / valsartan (LCZ696). O LCZ696 é indicado como substituto dos iECAs em pacientes sintomáticos mas que já estão com o tratamento otimizado (I B).
  • A ivabradina é um inibidor dos canais If do nó sinusal e recebeu maior destaque do que a digoxina em pacientes sintomáticos, com FEVE ≤ 35%ritmo sinusal e FC ≥ 70bpm apesar da dose máxima tolerada de betabloqueador, iECA / BRA ou ARM (IIa B). A ivabradina atua através da redução da freqüência cardíaca, e também pode ser considerada como segunda opção antianginosa associada à dose máxima de betabloqueador ou como seu substituto nos casos de intolerância (IIa B). Nitratos são considerados terceira linha de antianginosos (IIa A), juntamente com trimetazidina (IIb A) e anlodipina (IIb B).
  • Novas recomendações para prevenir ou retardar o surgimento da IC nos estágios A e B, e prolongar a sobrevida incluem: o tratamento da HAS, estatinas para pacientes com DAC ou com risco elevado para DAC, e inclusão da empagliflozina (um inibidor da SGLT2) para pacientes com diabetes tipo 2.

Continua igual:

  • Moduladores neuro-hormonais, como iECA / BRA, beta-bloqueadores e antagonistas do receptor mineralocorticóide (ARM) tem recomendação I A para todos os pacientes com ICFER, em dose alvo ou nas doses máximas toleradas (salvo contraindicações).
  • Diuréticos são recomendados em pacientes congestos para alívio de sintomas (I B) e redução nas hospitalizações (IIa B).
  • A associação de hidralazina e nitrato é indicada em afrodescendentes (associado à terapia com iECA / BRA, betabloqueador e ARM – IIa B) e para todos os intolerantes à iECA / BRA (IIb B).
  • A digoxina pode ser considerada em pacientes com ICFER sintomáticos que estejam em ritmo sinusal para reduzir o risco de hospitalizações (IIb B) ou em pacientes com fibrilação atrial (FA) de alta resposta ventricular (FC > 110 bpm).
  • Ômega-3 pode ser considerado para reduzir o risco de hospitalizações e mortalidade cardiovascular (IIb B) em pacientes sintomáticos que já estejam sob tratamento otimizado.
  • Não há evidência que autorize o uso de anticoagulação oral em pacientes com IC em ritmo sinusal, nem o uso de antiagregantes em pacientes sem coronariopatia. Nos pacientes com cardiomiopatia isquêmica e FA, a terapia antitrombótica combinada (antiagregante e anticoagulante) não deve durar mais que 12 meses após o evento coronariano agudo, mantendo-se preferencialmente só o anticoagulante no seguimento crônico. Na FA, a anticoagulação deve ser guiada pelos escores de risco CHA2DS2-VASc e HAS-BLED (I B).
  • Os novos anticoagulantes orais (NOACs) são preferidos em doentes com FA não-valvar (IIa B), mas são contraindicados em portadores de próteses metálicas ou estenose mitral ≥ moderada.
  • A carboximaltose férrica intravenosa deve ser considerada em pacientes sintomáticos com ferritina sérica < 299ug/L e saturação de transferrina < 20% (IIa A).
  • O hipoglicemiante oral de eleição é a metformina (IIa C), embora a empagliflozina pareça ser uma terapia promissora.
  • O aliskireno não esta indicado no tratamento da IC.
  • Estão contraindicados as glitazonas, AINEs e bloqueadores do canal de cálcio não-diidropiridínicos.
  • A diretriz também contraindica a associação de iECA, BRA e ARM (III C) devido ao risco de disfunção renal e hipercalemia.
  • O tratamento da apnéia de sono central com servoventilação adaptativa é contraindicado por estar associado a um aumento do risco de mortalidade cardiovascular (III B).

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Sobre o autor

Jefferson Vieira

Jefferson Vieira

Residência em Cardiologia pelo Instituto de Cardiologia/RS
Especialista em Cardiologia pela SBC
Especialista em Insuficiência Cardíaca e Transplante Cardíaco pelo InCor/FMUSP
Doutor em Cardiologia pela FMUSP
Médico-assistente do programa de Insuficiência Cardíaca e Transplante Cardíaco do Hospital do Coração de Messejana

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