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La vía final de la valvulopatía mayor resulta ser la intervención y, en la mayoría de los casos, la implantación de una prótesis valvular, ya sea biológica o mecánica. Es habitual referirse a esto como una corrección de la valvulopatía, pero, ciertamente, el paciente se convierte en portador de otra comorbilidad, la prótesis implantada. Ya sea la preocupación por el deterioro, inherente a los dispositivos biológicos, o el riesgo de fenómenos trombóticos y hemorrágicos que se encuentran más comúnmente en los dispositivos mecánicos, este estrecho equilibrio debe decidirse con el paciente, de modo que entendamos qué riesgos tomar para tener el mejor beneficio posible. Específicamente en las prótesis mecánicas, la trombosis es una complicación a evitar, pero cuando se presenta hay pocos datos disponibles en la literatura y básicamente tenemos dos tipos de procedimientos: el abordaje quirúrgico con reemplazo de prótesis y la trombólisis, cada uno con sus riesgos.
Actualmente, las pautas más difundidas sobre el tema son controvertidas. La norteamericana pone como primera alternativa la infusión lenta de trombolíticos, mientras que la más reciente, la europea, orienta como primera alternativa el replanteamiento quirúrgico para la trombosis de prótesis mecánicas obstructivas del lado izquierdo (mitral y aórtica), pero la informes traen un riesgo de mortalidad muy alto, casi el 20%. ¿Qué dice la directriz SBC (sociedad brasilera de cardiología) sobre el tema? Aquí está el mapa mental tomado de nuestro libro Mapas Mentales para el examen de título de cardiología:
En base a estas altas tasas de complicaciones quirúrgicas, un grupo de investigación turco publicó en JACC un artículo en el que comparaban ambas terapias en pacientes con trombosis protésica mecánica del lado izquierdo, estableciendo como variable principal la mortalidad a los 3 meses y al mismo tiempo las complicaciones mayores como criterio de valoración secundario.
Se incluyeron un total de 158 pacientes, 83 de los cuales fueron sometidos a trombólisis. La tasa de éxito del tratamiento trombolítico fue algo superior al 90 % con una dosis media de rtpa de 59 mg. Ocho casos tuvieron complicaciones importantes, como embolia coronaria o periférica de gran volumen y hemorragia grave, incluso del sistema nervioso central. La gran mayoría de los pacientes sometidos a trombólisis utilizaron una infusión ultralenta, es decir, durante 24 horas. Cuando observamos el brazo de abordaje quirúrgico, la tasa de complicaciones fue mucho mayor. Más del 62% de los pacientes presentaron alguna complicación, llamando la atención el sangrado.
La gran diferencia entre los métodos está en el análisis de la mortalidad. Mientras que el 2,4% de los pacientes sometidos a trombólisis fallecieron, el 18,7% de los pacientes tratados quirúrgicamente fallecieron, la gran mayoría aún durante la hospitalización. Las variables que más se correlacionaron con este desenlace en el grupo quirúrgico fueron la disfunción sistólica del ventrículo izquierdo y el abordaje de emergencia.
Incluso llama la atención que los casos de nuevas trombosis dentro de los primeros 3 meses fueron mayores en el grupo quirúrgico (6,7% versus 2,4%).
Este estudio publicado recientemente muestra bajas incidencias de fenómenos embólicos en pacientes sometidos a trombólisis, en desacuerdo con algunos metaanálisis publicados anteriormente, que mostraron un mayor riesgo de este desenlace.
Una crítica que puede señalar un sesgo en estos hallazgos es que no hubo estandarización de la técnica quirúrgica utilizada y, como es multicéntrica, participaron varios servicios, cada uno con sus respectivas peculiaridades.
Aunque los pacientes que recibieron una infusión de trombolíticos ultralentos tuvieron mejores resultados, es importante señalar que los datos recopilados se refieren a resultados a corto plazo, aunque la mayoría de las complicaciones en realidad ocurren en este período posterior al evento.
Hasta ahora, la decisión sobre qué terapia seguir debe ser dictada por la experiencia del centro y por una decisión colegiada del Heart Team, pero surge un dato importante: lo que antes era casi una contraindicación, hoy nos demuestra que la trombólisis del lado izquierda puede ser segura si está bien indicada y reducir las complicaciones en este perfil severo de pacientes.
