Coronariopatia Emergências

Solicitar um única troponina para descartar infarto: seria o fim do “seriar marcadores”?

Escrito por Humberto Graner

Esta publicação também está disponível em: Português

Será que posso solicitar um única troponina para descartar infarto? Novos dados de uma grande coorte de pacientes atendidos na emergência reafirmam que é possível solicitar apenas uma única medida de troponina T ultrassensível (TnT-us) para identificar pacientes com risco muito baixo de injúria miocárdica ou mesmo infarto.

Publicado na Circulation, os pesquisadores mostraram que uma concentração de TnT-us inferior a 6 ng/L era segura para triagem rápida e identificação de pacientes de muito baixo risco. Quando combinado com um ECG normal, a estratégia de usar uma única medida de TnT-us < 6 ng/L teve excelente valor preditivo negativo (VPN) para descartar infarto agudo do miocárdio, podendo receber alta precoce do pronto atendimento.

(Ainda faz confusão com os conceitos de troponina ultrassensível? Revise este tópico aqui!)

Mas algumas diretrizes já não endossam algoritmos de descarte (“rule-out”) de IAM com base em uma única amostra de troponina?

De fato, tanto as diretrizes europeias quando as norte-americanas, por exemplo, permitem alta hospitalar de um paciente com suspeita de SCA quando a TnT-us está abaixo do limite de detecção (LoD), que é de 5 ng/L para esse ensaio. Para esse limite específico, há muitas evidências que mostram ser bastante segura estratégia: se a troponina é inferior a 5 ng/L, o ECG está normal e o paciente não está tendo sintomas naquele momento ou por mais de 3 horas, ele provavelmente pode ir para casa. No entanto, o FDA norte-americano não permite que os fabricantes indiquem o LoD para uso clínico. Em vez disso, a concentração mais baixa para TnT-us que pode ser reportada é conhecida como nível de quantificação (LoQ), usualmente inferior a 6 ng/L, mas um limite não muito estudado.

E qual a novidade deste estudo?

Embora pequenos estudos sugiram que a avaliação de TnT-us abaixo do LoQ de 6 ng/L poderia ser usada para descartar infarto do miocárdio, estas pesquisas eram amplamente inconclusivas e utilizavam testes muito variáveis. A novidade deste estudo foi poder testar em uma população muito grande, atendida na emergência, o valor de 6 ng/L efetivamente reportado nos exames. Pode parecer uma diferença pequena em relação a LoD de 5 ng/L, mas do ponto de vista analítico são completamente diferentes.

E como os autores testaram esta hipótese?

Os autores utilizaram o banco de dados da Cardiovascular Data Mart Biomarker Cohort, que incluiu 85.610 pacientes adultos (idade média de 63 anos; 50% mulheres) que se apresentaram em um dos serviços de emergência da Mayo Clinic e tiveram pelo menos uma dosagem de TnT-us dentro das primeiras 12h de apresentação. Por ser retroscpectivo, quando os pacientes foram atendidos,  a Mayo Clinic já adotava a TnT-us, (Elecsys Troponin T Gen 5 STAT – Roche Diagnostics, com registros do LoQ), mas ainda não usavam a estratégia de exclusão com amostra única. O desfecho primário foi lesão miocárdica aguda, definida como qualquer aumento subsequente de TnT-us acima do percentil 99 nas primeiras 24 horas.

Desta coorte, 29% tinham níveis de TnT-us <6 ng/L, e estes eram propensos a serem mais jovens e mulheres, em comparação com aqueles com hs-cTnT detectável.  A porcentagem de pacientes com concentrações de hs-cTnT < 6 ng/L foi similar entre as várias unidades de emergência, o que sugere que os resultados possam ser generalizados para outras populações. Entre os 11.962 pacientes com troponina basal <6 ng/L e medidas seriadas, apenas 1,2% desenvolveu lesão miocárdica aguda subsequente, resultando em um valor preditivo negativo de 98,8% (IC 95% 98,6 – 99,0) e sensibilidade de 99,6% (IC 95% 99,5 – 99,6).

Os achados foram validados em uma coorte separada, o estudo ACTION (MAyo Southwest WisConsin 5th Gen Troponin T ImplementatiON) com 1.979 pacientes. Nesta população, a combinação de TnT-us <6 ng/L com um ECG não isquêmico resultou em um valor preditivo negativo e sensibilidade de 100%, e uma taxa de 0,2% para IAM ou morte nos 30 dias subsequentes.

Concluindo…será que posso solicitar um única troponina para descartar infarto?

A avaliação de uma única amostra de troponina, quando associada a um ECG não isquêmico, permitirá que os serviços de emergência identifiquem pacientes de baixo risco elegíveis para alta precoce. Isso pode resultar em menor tempo de internação, redução da superlotação do pronto-socorro, e custos mais baixos para o paciente e fontes pagadoras.

Mas atenção!

Obviamente, você não deve olhar apenas para as troponinas para tomar a decisão de alta hospitalar, sem levar em consideração o contexto clínico daquele paciente com dor torácica no PS. Mas, após avaliação médica e análise eletrocardiográfica, e supondo que sua única dúvida seja o risco ou não de uma síndrome coronária aguda em evolução, seria muito seguro liberar o paciente com base nesta estratégia.

REFERÊNCIA:

Sandoval, Y. et al. Rapid exclusion of acute myocardial injury and infarction with a single high sensitivity cardiac troponin T in the emergency department: a multicenter United States evaluation. Circulation https://doi.org/10.1161/CIRCULATIONAHA.122.059235 (2022)

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