Arritmia

Una Breve Historia sobre la Fibrilación Auricular

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La fibrilación auricular (FA) ocurre en 1-2% de la población y es la arritmia sustentada más común de la práctica clínica, cuando se excluye la taquicardia sinusal. Su prevalencia llega a 10% de la población en individuos con 80 años o más. Aproximadamente 15 a 20% de los accidentes vasculares cerebrales isquémicos (AVCi)  son causados por eventos cardioembólicos, siendo la FA la principal responsable.

Después de la primera detección de FA, ella puede ser clasificada en paroxística si dura menos de 7 dias; persistente si dura más de 7 días; o permanente, cuando se acepta mantener al paciente en FA, conforme se muestra a continuación:

El manejo clínico de la FA es bastante variado y debe ser individualizado. Todos los pacientes con esta arritmia deben ser evaluados sobre la necesidad de anticoagulación. Clásicamente se utilizan los escores de CHA2DS2VASc y HAS-BLED mostrados a continuación:

 

Se considera hipertensión arterial descontrolada si la PA sistólica es ≥ 160 mmHg; alteración renal si existe insuficiencia renal crónica (IRC) dialítica, transplante renal o Cr ≥ 2,3 mg/dL; alteración hepática si existe enfermedad hepática crónica como cirrosis, elevación de bilirrubinas encima de dos veces el valor normal, transaminasa glutámica oxalacética (TGO) o transaminasa glutámica pirúvica (TGP) encima de tres veces el valor normal; labilidad de INR si el valor es inestable, alto o con poco tiempo en niveles terapéuticos (< 60%); ejemplos de drogas que interfieren con la varfarina: antiplaquetarios, anti-inflamatorios no esteroidales (AINE).

 

 

La varfarina, el anticoagulante más antiguo disponible en el mercado, actualmente viene perdiendo espacio para los anticoagulantes de acción directa (DOAC), principalmente por su perfil de seguridad. En promedio, los DOAC reducen en torno de 50% el riesgo de hemorragia del sistema nervioso central. Los anticoagulantes de acción directa son mostrados a continuación:

 

En relación al manejo de la FA, dos estrategias son posibles: control de la frecuencia y control del ritmo. Estudios más antiguos demostraron no haber una superioridad entre una estrategia comparado con la otra, principalmente cuando se evalúa mortalidad. Actualmente, esas estrategias muchas veces son complementares y no excluyentes.

Cuando se opta por control de la frecuencia, las medicaciones de elección son los betabloqueadores y los bloqueadores de canal de calcio como se muestra a continuación:

Cuando el control de ritmo es la estrategia escogida, se puede utilizar fármacos o ablación por cateter. Las principales medicaciones para manutención del ritmo son mostradas a continuación:

En resumen:

Otra estrategia utilizada para mantener al paciente en ritmo sinusal es la ablación por cateter. Recientemente fueron presentados y publicados relevantes estudios sobre la ablación de FA – el primer de ellos fue el CASTLE-AF, que investigó el procedimiento por cateteres de ablación en pacientes con insuficiencia cardiaca (IC). El segundo grande estudio fue el CABANA, que investigó dicha intervención en pacientes sin IC. Debido a los estudos citados, entre otros avances en relación a la FA, como por ejemplo los nuevos anticoagulantes orales, en 2019, las principales entidades americanas (AHA/ACC/HRS) hallaron por bien actualizar sus recomendaciones sobre esta arritmia, pues las últimas eran de 2014.

Según las actualizaciones de 2019, basados en el estudio CASTLE-AF, la ablación por cateter puede ser razonable en pacientes seleccionados, con FA sintomática e IC con fracción de eyección reducida para, potencialmente, reducir la taza de mortalidad y hospitalización por IC. Classe de recomendación IIb, nivel de evidencia B. Las demás recomendaciones de 2014 fueron mantenidas conforme mostramos a continuación:

  1. Clase I de recomendación: la ablación es útil en individuos sintomáticos, con FA paroxística refractaria o cuando el paciente es intolerante a por lo menos un antiarrítmico de clase I o III, cuando la estrategia de control de ritmo es deseada.
  2. Clase IIa de recomendación: la ablación es razonable para algunos individuos sintomáticos, con FA persistente refractaria o cuando el paciente es intolerante a por lo menos un antiarrítmico clase I o III.
  3. Clase IIa de recomendación: en individuos sintomáticos, con  FA paroxística recurrente, la ablación es razonable como estrategia inicial para control de ritmo antes de la terapia farmacológica, después de pesar los prós y contras.
  4. Clase IIb de recomendación: la ablación puede ser considerada en individuos sintomáticos, con FA persistente de larga duración (> 12 meses) refractaria o cuando el paciente es intolerante a por lo menos un antiarrítmico de clase I o III, cuando la estrategia de control de ritmo es deseada.
  5. Clase IIb de recomendación: la ablación puede ser considerada antes de los antiarrítmicos para pacientes sintomáticos, con FA persistente, cuando una estrategia de control de ritmo es deseada.
  6. Clase III de recomendación: la ablación es contraindicada para pacientes que no pueden usar anticoagulantes orales durante o después del procedimiento.
  7. Clase III de recomendación: la ablación es contraindicada como estrategia para retirar la anticoagulación.

Según la directriz brasileña de fibrilación auricular, las recomendaciones de la ablación de FA son mostradas a continuación:

 

 

Adaptado de la II Directriz Brasileña de Fibrilación Atrial. Arq Bras Cardiol 2016; 106(4Supl.2):1-22.

Como expuesto anteriormente, la ablación por cateter es una herramienta importante para el control de síntomas. El procedimiento no cura la FA, de esa forma, no se debe retirar de forma rutinaria la anticoagulación en pacientes que tienen, previamente al procedimiento, indicación para usar este tipo de fármacos, independientemente del éxito de la ablación.

En resumen, cuál es el candidato ideal para ablación por cateter de FA?

Referencias bibliográficas:

  1. Marrouche NF, Brachmann J, Andresen D, Siebels J, Boersma L, Jordaens L, Merkely B, Pokushalov E, Sanders P, Proff J, Schunkert H, Christ H, Vogt J, Bänsch D; CASTLE-AF Investigators. Catheter Ablation for Atrial Fibrillation with Heart Failure. N Engl J Med. 2018 Feb 1;378(5):417-427.
  2. Packer DL, Mark DB, Robb RA, Monahan KH, Bahnson TD, Poole JE, Noseworthy PA, Rosenberg YD, Jeffries N, Mitchell LB, Flaker GC, Pokushalov E, Romanov A, Bunch TJ, Noelker G, Ardashev A, Revishvili A, Wilber DJ, Cappato R, Kuck KH, Hindricks G, Davies DW, Kowey PR, Naccarelli GV, Reiffel JA, Piccini JP, Silverstein AP, Al-Khalidi HR, Lee KL; CABANA Investigators. Effect of Catheter Ablation vs Antiarrhythmic Drug Therapy on Mortality, Stroke, Bleeding, and Cardiac Arrest Among Patients With Atrial Fibrillation: The CABANA Randomized Clinical Trial. JAMA. 2019 Apr 2;321(13):1261-1274.
  3. January CT, Wann LS, Calkins H, Chen LY, Cigarroa JE, Cleveland JC Jr, Ellinor PT, Ezekowitz MD, Field ME, Furie KL, Heidenreich PA, Murray KT, Shea JB, Tracy CM, Yancy CW. 2019 AHA/ACC/HRS Focused Update of the 2014 AHA/ACC/HRS Guideline for the Management of Patients With Atrial Fibrillation: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines and the Heart Rhythm Society. Heart Rhythm. 2019 Aug;16(8):e66-e93.
  4. Magalhães LP, Figueiredo MJO, Cintra FD, Saad EB, Kuniyishi RR, Teixeira RA, et al. II Diretrizes Brasileiras de Fibrilação Atrial. Arq Bras Cardiol 2016; 106(4Supl.2):1-22.

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Maria Dolores Peña Cazco

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