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Las personas muy mayores, de 75 años o más, representan el grupo de edad que crece más proporcionalmente en la actualidad. Si usted es un profesional de la salud, puede estar seguro de que atenderá cada vez más a los pacientes de este grupo de edad. En esta población, la prevalencia e incidencia de enfermedades cardiovasculares (ECV) aumenta significativamente y su pronóstico tiende a ser peor, con una mayor probabilidad de complicaciones y resultados fatales. Sin embargo, a pesar del gran impacto de la ECV en los ancianos, la evidencia científica que guía las estrategias de prevención y tratamiento para estas enfermedades en pacientes de edad avanzada aún es escasa.
Sabemos que las estatinas tienen un papel bien establecido en la prevención secundaria de la enfermedad cardiovascular aterosclerótica, con una reducción significativa en los nuevos eventos clínicos, incluidos aquellos con edades más avanzadas. A este respecto, no hay mucho que discutir: si su paciente, incluso los ancianos, ya tiene una enfermedad aterosclerótica establecida (antecedentes de IAM o angina, accidente cerebrovascular o AIT, enfermedad arterial periférica sintomática), difícilmente no será un candidato para usar una estatina.
Sin embargo, un punto que debe aclararse mejor es el papel de las estatinas para la prevención primaria de la enfermedad cardiovascular aterosclerótica en los muy ancianos. Aquí es donde surgen las controversias y un gran debate. En este escenario, todavía no hay evidencia sólida de beneficios, especialmente porque estos pacientes han estado sub representados en los principales ensayos clínicos con estatinas hasta el momento.Gran parte del conocimiento que tenemos sobre la eficacia y la seguridad de estos medicamentos en esta población deriva de análisis de subgrupos y estudios observacionales limitados. Esta falta de evidencia explica la divergencia en las recomendaciones de diferentes guías sobre prevención de ECV.
Sin embargo, hace unos días, un estudio publicado en JAMA aportó datos nuevos, interesantes e incluso sorprendentes sobre el uso de estatinas para la prevención primaria en pacientes muy ancianos. Esta es una gran cohorte retrospectiva, que buscó evaluar la asociación entre la aparición de estatinas y la aparición de resultados clínicos en personas mayores de 75 años y libres de enfermedad aterosclerótica establecida. El estudio incluyó una muestra significativa de participantes (poco más de 326,000, de los cuales alrededor de 57,000 comenzaron con estatinas), de varios centros estadounidenses, con una edad promedio de 81 años, y compuestos predominantemente por hombres (97%) y personas blancas ( 91%) y con antecedentes de tabaquismo (72%).Los participantes fueron seguidos, en promedio, durante 6,8 años.
Pero, después de todo, ¿qué se identificó en este estudio? Se observó que el uso de estatinas, en comparación con el no uso, se asoció con una menor mortalidad por todas las causas y mortalidad cardiovascular, con una relación de riesgo de 0,75 (IC del 95%: 0,74-0,76) y 0,80 (IC del 95%: 0,78 -0.81), respectivamente.En otras palabras, aquellos que comenzaron con estatinas tuvieron una reducción relativa en la mortalidad por todas las causas del 25% y la mortalidad cardiovascular del 20%.
Quizás datos aún más interesantes en este estudio fue que esta reducción en la mortalidad ocurrió temprano. Vale la pena recordar que, a diferencia de la prevención secundaria, en la que el beneficio con el uso de estatinas generalmente se percibe temprano (dentro de 1 a 2 años después de comenzar el medicamento), en la prevención primaria, dicho beneficio generalmente tiende a tomar más tiempo para ocurrir (generalmente de 2 a 5 años, o incluso más). Sin embargo, en este nuevo estudio realizado por JAMA, se evidenció una reducción relativa de la mortalidad del 32% en los primeros 2 años. Por cierto, este concepto de tiempo para beneficiarse es especialmente relevante al evaluar intervenciones en una población de edad avanzada.
Otro punto interesante del estudio fue que incluso en aquellas personas muy mayores, mayores de 90 años (es cierto, 90 años), se mantuvo el beneficio de reducir la mortalidad. Además, otro aspecto fue que el estudio no excluyó a los individuos con comorbilidades, como demencia y cáncer, del análisis. Esta inclusión, por cierto, es algo que normalmente no ocurre en ensayos clínicos. Por lo tanto, punto positivo para el estudio.
Dados estos resultados, este estudio nos hace reflexionar que la edad cronológica por sí sola no debería ser un criterio para no usar estatinas. Los pacientes muy ancianos a menudo no reciben tratamiento, particularmente en prevención primaria, ya que muchos médicos creen que las medidas preventivas son “innecesarias en esta altura del campeonato”. Si tenemos en cuenta que, a veces, la primera manifestación de la enfermedad aterosclerótica en los ancianos puede ser la muerte súbita, pronto entendemos la importancia de la prevención primaria en estos individuos.
“Está bien, ¿quiere decir que de ahora en adelante debería prescribir estatinas para cada paciente muy anciano?” Tómelo con calma, no es así. Debemos recordar que el estudio es solo de observación y, como tal, tiene menos poder analítico que un ensayo clínico y menos capacidad para probar hipótesis.
Además, el estudio incluyó prácticamente solo hombres blancos. Si estos datos pueden extrapolarse a otro tipo de población, aún no lo sabemos. Y lo que es más importante tener en cuenta: debemos evaluar si nuestro paciente en cuestión no es una persona anciana muy frágil o portadora de una enfermedad avanzada, con una esperanza de vida reducida. Si es así, es poco probable que el uso de estatinas sea beneficioso y agregue más daño. Cuanto más viejo, frágil y multimórbido sea su paciente, más necesario es individualizar los comportamientos.
Hay al menos dos ensayos clínicos importantes en curso que evaluarán mejor el uso de estatinas en los ancianos para la prevención primaria. Ellos son: el ensayo australiano STAREE (A Clinical Trial of Statin Therapy for Reducing Events in the Elderly) y el ensayo estadounidense recientemente iniciado PREVENTABLE (PRagmatic EValuation of evENTs And Benefits of Lipid-lowering in oldEr Adults).
Esperamos que aporten aún más claridad para definir mejor el papel real de las estatinas en este escenario. Pero ambos no tendrán resultados disponibles para los próximos tres años. Mientras tanto, los hallazgos interesantes del estudio comentados aquí deben tenerse en cuenta al tomar la decisión de comenzar o mantener estatinas para su paciente muy anciano.
Fuente: Orkaby AR et al, JAMA.2020;324(1):68-78
