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Texto escrito por la Dra. Mónica Samuel Ávila, doctorado en medicina por el InCor-FMUSP. Algunas células cancerígenas utilizan puntos de control para impedir el ataque del sistema inmunológico. Los inhibidores checkpoints del sistema inmunológico representan una nueva clase de fármacos que ayuda a direcionar el sistema inmune para reconocer las células diana contra el cáncer . Los investigadores James P. Allison y Tasuku Honjo recibieron el premio Nobel de Fisiología o Medicina de 2018 por los descubrimientos de esos agentes
Varios inhibidores checkpoints han sido aprobados para el tratamiento del cáncer incluyendo melanoma, cáncer de pulmón y carcinoma de células renales entre otros. Ejemplos de estos inhibidores son: nivolumab, pembrolizumab, avelumab, ipilimimab. Mientras que el bloqueo inmune puede alcanzar una regresión importante del tumor en algunos pacientes, esta activación sistémica de las células T puede perjudicar a otras células no objetivo llevando a toxicidades como colitis, penumonitis, miositis, dermatitis e hipofisitis.
Pero recientemente se han descrito casos de miocarditis secundaria a los inhibidores de checkpoints.
La incidencia de miocarditis se sitúa en torno al 0,27% y el 1.14% y el tiempo medio del inicio del cuadro es de 30 días generalmente después de la primera o segunda infusión de la medicación. Alrededor de la mitad de los pacientes puede presentar disfunción ventricular.
El cuadro clínico de la miocarditis incluye signos de insuficiencia cardiaca aguda que se presentan con disnea, edema pulmonar, dolor torácico, arritmias, síncope y hasta shock cardiogénico o muerte súbita. En el caso de miocarditis por inhibidores checkpoints los biomarcadores tales como la troponina y CK-MB estan en concentraciones elevadas. La evidencia de miocarditis se demuestra en la resonancia nuclear magnética, en el PET o en la biopsia endomiocárdica. El hallazgo hispático en la biopsia endomiocárdica es un infiltrado linfocítico, similar a los hallazgos de rechazo celular en el trasplante cardíaco.
El tratamiento de la miocarditis abarca la prevención de nuevos episodios de toxicidad, inmunosupresión para aliviar el cuadro inflamatorio y el apoyo clínico para evitar alteraciones del miocárdio. Las directrices de la ASCO (American Society for Clinical Oncology) recomiendan el uso de prednisona intravenosa 1-2 mg / Kg intravenoso o metilprednisolona 500 – 1000 mg. Para casos que no respondan se recomienda iniciar micofenolato mofetilo o infliximab. Es crucial en este escenario la colaboración del cardiólogo, oncólogo e inmunologista en la práctica clínica para el mejoramiento de la comprensión de la miocarditis relacionada con los inhibidores de checkpoints con el objetivo de prevenir esta enfermedad sin necesidad de la interrupción del tratamiento.
Referencia
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