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Vale a pena fazer candesartan profilático em mulheres que irão iniciar quimioterapia para câncer de mama?

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Texto enviado pelo Dr Eduardo Castro – especialista em cardiologia pelo InCor-HCFMUSP

Prevention of Cardiac Dysfunction During Adjuvant Breast Cancer Therapy (PRADA): Primary Results of a Randomized, 2 x 2 Factorial, Placebo-Controlled, Double-Blind Clinical Trial

No congresso da American Heart Association foi apresentado o estudo PRADA. O objetivo do mesmo foi avaliar o tratamento com um betabloqueador e / ou bloqueador dos receptores da angiotensina (ARB) em pacientes com câncer de mama submetidos a quimioterapia com antraciclina. Tratou-se de um estudo randomizado, paralelo, fatorial, placebo controlado que avaliou mulheres com câncer de mama submetidos a quimioterapia antraciclina com ou sem trastuzumab e / ou radiação. Foram randomizadas por desenho fatorial com succinato de metoprolol (alvo dose de 100 mg por dia) versus placebo, e candesartan (dose alvo de 32 mg por dia) versus placebo. A duração da medicação do estudo variou de 10-61 semanas. Chama atenção que o estudo usou a ressonância cardíaca como padrão para definir a queda da fração de ejeção. GRUPOS DO ESTUDO Candesartan + Metropolol 28 pct Candesartam 32pct Metoprolol 30pct Placebo 30pct

Critérios de inclusão:

• Mulheres com idade entre 18-70 anos com programação de iniciar quimioterapia para tratamento de câncer de mama

• Creatinina sérica <1,6 mg / dl

• A pressão arterial sistólica >110 e <170 milímetros Hg

• FEVE >50%

Critérios de exclusão:

• Doença concomitante grave

• Malignidade antes exigindo quimioterapia ou radioterapia

• Insuficiência cardíaca sintomática

• Doença clinicamente significativa coronariana, doença valvular, ou arritmia / atrasos de condução

• O tratamento com a enzima de conversão da angiotensina inibidor / ARB ou beta-bloqueador dentro dos últimos 4 semanas

Achados principais: O desfecho primário, a diminuição da FEVE a partir da linha de base ao fim do estudo, foi de 0,8% no grupo candesartan contra 2,6% no grupo do placebo (p = 0,026 para a diferença entre grupos). O metoprolol não foi associado com uma mudança na FEVE versus placebo. Interpretação: Entre as mulheres com câncer de mama submetidos a quimioterapia com antraciclinas, candesartan foi eficaz na preservação da FEVE. Com NNT DE 55. Succinato de metoprolol não foi eficaz na preservação da FEVE.

Os resultados do PRADA mostram que candesartan, mas não metoprolol foi eficaz na preservação da fração de ejeção ventricular esquerda (FEVE) entre as mulheres submetidas a quimioterapia.

A pergunta que se segue, devemos então prescrever sistematicamente candesartam para todas as mulheres que serão submetidas a quimioterapia com antraciclina? Ainda é cedo. O estudo é pequeno, apesar de abrir um enorme precedente para futuros trabalhos que possam identificar melhor qual grupo deveria receber a medicação. Além disso o desfecho avaliado no estudo foi o achado de um exame de imagem e não um desfecho clínico como surgimento de sintomas de insuficiência cardíaca, por exemplo. De toda forma, para as pacientes que são hipertensas e serão submetidas à quimioterapia com antraciclina pode ser considerada a troca do anti-hipertensivo para candesartan pelo potencial benefício.

Referências: Apresentado por Dr. Gulati Geeta no American Heart Association Scientific Sessions, Orlando, FL, 11 de novembro de 2015.

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Sobre o autor

Eduardo Lapa

Eduardo Lapa

Editor-chefe do site Cardiopapers
Especialista em Cardiologia e Ecocardiografia pela SBC

4 comentários

  • Lapa, o conceito de NNT neste artigo em particular não foi usado de forma equivocada? NNT de 55,5 (imagino que calculado 100/2,6-0,8 =>55,5), número necessário para tratar para reduzir o quê? que evento foi evitado? A variável do estudo foi quantitativa (redução da FEVE dado em percentagem) e não uma proporção ou frequência de um evento ocorrido, onde NNT teria significado. A percentagem se refere a própria unidade de descrição da FEVE (talvez a percantagem tenha puxado para realizar NNT). No mais, concordo plenamente com a interpretação e conclusões do colega Castro. Abraços.

  • Genario, o NNT neste caso foi quantos pacientes em uso profilático com candesartam foram tratados para prevenir um evento de toxicidade Cardiaca relacionada à quimioterapia. As diretrizes variam um pouco quanto a esta definição – mas este trabalho especificamente usou ressonância Cardiaca em todas as pacientes e definiu toxicidade por uma redução da fração de ejeção após quimioterapia para uma FE < 50%. Desta forma transformou o evento em uma variável dicotômica, nas pacientes que não houve queda da FE e aquelas em que a FE reduziu para menos de 50%.

  • Castro, só é pequeno detalhe técnico que achei interessante discutir. Concordo com sua interpretação do estudo, só não concordo apenas em expressar o beneficio da candesartana com NNT. Coisa pontual.

    O paper que apresentou o delineamento e justificação da pesquisa (Rationale and design of the prevention of cardiac dysfunction during an Adjuvant Breast Cancer
    Therapy (PRADA) Trial. Cardiology 2012 123(4):240-7) em nenhum momento se refere a evento toxicidade cardíaca como desfecho primário ou como variável categórica a ser estudada. O desfecho primário foi redução de FEVE,
    sem especificar uma definição categórica, por exemplo categorizar pacientes com FEVE>= 50% e pacientes com FEVE < 50% e assim definir como toxicidade pacientes com FEVE < 50% e assim realizar comparação de proporções, mas isso não foi feito.

    O teste de hipótese foi de comparação de médias (no caso do PRADA foi comparar a redução média de FEVE, no inicio do estudo ao final do estudo, do grupo candesartana e do grupo placebo).
    O teste de hipótese portanto NÃO foi de comparação de proporções onde teria sentido o cálculo do NNT.

    Vejamos;
    Média da FEVE no grupo candesartana de base (antes da QT): 62,3%.
    Média da FEVE no candesartana no final do estudo (após QT): 61,5%.
    Portanto a redução de FEVE no grupo experimental candesartana: 62,3% – 61,5% = 0,8% (enfatizando que este valor não foi a incidencia ou proporção de cardiotoxicidade)

    Média da FEVE no grupo placebo (antes da QT): 63,6% .
    Média da FEVE no grupo placebo (depois da QT): 61%.
    Portanto a redução da FEVE no grupo controle placebo: 63,6% – 61% = 2,6% (enfatizando que este valor não foi a incidencia ou proporção de cardiotoxicidade).

    NNT é 1/RRA, os valores 0,8% e 2,6% não foram riscos absolutos de alguma variável categórica binaria (cardiotoxicidade versus não-cardiotoxicidade), portanto 2,6% – 0,8% não é RRA para ser usado par NNT. Calcular NNT com estas estatisticas não apresenta significado ou sentido.

    PS: veja que considerei o NNT calculado assim desta forma (usando equivocadamente média de reduções) pois deu 55,5 (e arredondando, 55, mesmo valor que estava no post), além de que no texto não explicitou a incidência de cardiotoxicidadee (procurei na internet também, mas sem êxito). A não ser que Geeta et al publicaram a frequencia de toxicidade (ie; incidencia de pacientes com FEVE < 50% no final do estudo) e NNT deu também 55 o que seria uma extraordinaria concidência. Se voce teria esta informações da incidencia de cardiotoxicidade? Pode ser inbox para não nos extendermos aqui.

    Abraços e obrigado pela resposta

    • Oi Genario, desculpe-me a demora. Eu assisti a apresentação original do trabalho. E eles usaram a queda da FE – como medida (sendo que consideram a FE para menor que 50%) ou uma queda de 15% da basal.

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