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Um dos usos frequentes do ultrassom (USG) nas unidades de terapia intensiva atuais é para a avaliação de volemia e fluido-responsividade por meio da avaliação dos diâmetros da veia cava inferior. O uso de parâmetros estáticos (como pressão venosa central) é muito impreciso, e a variação de pressão de pulso (ΔPP) necessita de um acesso arterial e alguns pré-requisitos que limitam sua utilidade.
O USG permite uma avaliação não-invasiva da pré-carga, por meio da visualização da veia cava inferior (VCI). Na respiração espontânea, a inspiração resulta em redução da pressão intra-torácica, aumentando o retorno venoso e, dessa forma, diminuindo o diâmetro da VCI. Em ventilação mecânica, o oposto acontece. A inspiração leva a aumento das pressões intra-torácicas, dificultando o retorno venoso, ao passo que a expiração, passiva, leva a redução dessas pressões, com aumento do retorno venoso e redução do diâmetro da VCI. As medidas em ventilação mecânica podem ser integradas no índice de distensibilidade (ID):
ID = (VCI max – VCI min)/VCI min
De toda forma, tanto em ventilação espontânea quanto em ventilação mecânica, a maior variação da VCI durante o ciclo respiratório aumenta a probabilidade de que os pacientes sejam “dependentes de pré-carga” e, portanto, potencialmente fluido-responsivos.
A Variação Respiratória do Diâmetro da VCI prediz Responsividade a Fluidos em Pacientes em Ventilação Mecânica?
Uma revisão sistemática com metanálise recente (Si et al. Anesthesia and Analgesia, 2018) se propôs a avaliar os reais resultados e potenciais causas de heterogeneidade. Foram selecionados os artigos em que pacientes com instabilidade hemodinâmica em ventilação mecânica eram submetidos às medidas dos índices de distensibilidade e, então, recebiam reposição volêmica padronizada (cristaloide, coloide ou elevação passiva de membros inferiores), tendo como desfecho a melhora em volume sistólico ou débito cardíaco.
Foram selecionados 12 estudos, com um total de 753 pacientes. No geral, a utilização da variação do diâmetro da veia cava conseguiu predizer resposta à prova de volume com 73% de sensibilidade, 82% de especificidade e área sob a curva ROC de 0.85.
Entretanto, há muita heterogeneidade entre os estudos e, aparentemente, 85% dessa heterogeneidade se deve à variação nos parâmetros da ventilação mecânica. Análise de subgrupos evidenciou que a acurácia era muito superior quando se comparava um grupo A – com PEEP baixa (≤ 5 cm H2O) e volumes correntes (VC) mais altos (≥ 8 ml/kg) – com um grupo B -com PEEP mais elevada e VC menores (> 5 cm H2O e < 8 mL/kg).
Na condição A (PEEP ≤ 5 cm H2O, VC ≥ 8 ml/kg), temos sensibilidade 80%, especificidade de 94% e AUC 0.88, uma boa acurácia. Na condição B (PEEP > 5 cm H2O e VC < 8 ml/kg), sensibilidade de 66%, especificidade de 68% e AUC 0.70, um resultado bem menos expressivo.
Comentários
Esses dados expõem uma das limitações da aplicação da dinâmica da VCI como preditora de resposta a prova de volume.
A variação da VCI se dá em virtude da interação coração-pulmão, e diversos componentes dessa interação podem afetá-la e diminuir sua capacidade de predição. Os parâmetros do ventilador são apenas uma das limitações.
Pode haver alteração significativa dessa dinâmica com o próprio esforço respiratório em pacientes dispneicos em ventilação espontânea (por exemplo, esforços respiratórios superficiais resultando em menor variação da VCI ou esforços muito intensos resultando em variação muito grande). Da mesma forma, na ventilação não-invasiva, a dinâmica é extremamente variável e não está adequadamente estabelecida.
A complacência da parede torácica e do pulmão também pode levar a alteração da variação da VCI, uma vez que pequenas mudanças no VC resultam em aumento significativo das pressões intra-torácicas em pacientes com edema pulmonar, fibrose pulmonar e ARDS, por exemplo.
Adicionalmente, diversas outras situações podem falsear os resultados: disfunção crônica do VD e regurgitação tricúspide, tamponamento cardíaco, hipertensão intra-abdominal, compressão da VCI, etc.
Como todos os demais métodos para predição de fluidoresponsividade, a variação da VCI apresenta vantagens e limitações, e não pode ser utilizada de forma adequada em todos os pacientes. No contexto de ventilação mecânica, seu uso é mais apropriado quando os parâmetros do ventilador têm VC maiores e PEEP mais baixa (por exemplo, em pacientes de pós-operatório) e encontra-se limitado nos pacientes com PEEP alta e VC baixo (por exemplo, ARDS grave). Mesmo em pacientes sem ARDS cada vez é menos frequente usarmos volume correntes acima de 8 mL/kg no atual cenário de terapia intensiva. Isto limita bastante a utilização da variação respiratória da cava inferior na predição de resposta volêmica.
Texto escrito pelo Dr Ferdinand Saraiva – especialista em Cardiologia
Referências
X Si, H Xu, L Zimeng et al. Does Respiratory Variation in Inferior Vena Cava Diameter Predict Fluid Responsiveness in Mechanically Ventilated Patients? A Systematic Review and Meta-analysis. Anesthesia and Analgesia 2018. Ahead of Print
G Via, G Tavazzi, S Price. Tem situations where inferior vena cava ultrasound may fail to accurately predict fluid responsivenss: a physiologically based point of view. Intensive Care Med 2016; 42(7):1164-7
A Cobucci. O Papel da Ecocardiografia na Monitorização Hemodinâmica do Doente Crítico. Rev Bras Ecocardiogr Imagem Cardiovasc 2009;22(3):26-34.
