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Texto escrito pela Dra Mônica Samuel Ávila, doutorado em medicina pelo Incor-FMUSP. Algumas células cancerígenas utilizam pontos de controle para impedir o ataque do sistema imunológico. Os inibidores checkpoints do sistema imune representam uma nova categoria de drogas que ajuda a direcionar o sistema imune para reconhecer as células alvo contra o câncer. Os pesquisadores James P. Allison e Tasuku Honjo receberam o prêmio Nobel de Fisiologia ou Medicina de 2018 pela descobertas desses agentes
Diversos inibidores checkpoints já foram aprovados no tratamento do câncer incluindo o melanoma, câncer de pulmão e carcinoma renal entre outros. Exemplos desses inibidores são: nivolumabe, pembrolizumab, avelumabe, ipilimimabe. Enquanto o bloqueio imune pode alcançar uma regressão importante do tumor em alguns pacientes, essa ativação sistêmica das células T pode lesar outras células não-alvo levando a toxicidades como colite, penumonites, miosites, dermatites e hipofisites.
Mais recentemente foram descritos casos de miocardite secundária aos inibidores checkpoints.
A incidência de miocardite fica em torno de 0,27% e 1.14% e o tempo médio do início do quadro é de 30 dias geralmente após a primeira ou segunda infusão da medicação. Cerca de metade dos pacientes pode apresentar disfunção ventricular.
O quadro clínico da miocardite inclui sinais de insuficiência cardíaca aguda se apresentando com dispneia, edema pulmonar, dor torácica, arritmias, síncope e até choque cardiogênico ou morte súbita. Na miocardite por inibidores checkpoints os biomarcadores como troponina e CK-MB geralmente estão elevadas. A evidência de miocardite é demonstrada na ressonância nuclear magnética, no PET ou na biópsia endomiocárdica. O achado histilógico na biópsia endomiocárdica é um infiltrado linfocítico, semelhante aos achados de rejeição celular no transplante cardíaco.
O tratamento da miocardite abrange prevenção de novos episódios de toxicidade, imunossupressão para aliviar o quadro inflamatório e suporte clínico para evitar a piora cardíaca. As diretrizes da ASCO (American Society for Clinical Oncology) recomendam o uso de prednisona intravenosa 1-2 mg/Kg intravenoso ou metilprednisolona 500 – 1000 mg. Para casos não responsivos recomenda-se iniciar micofenolato mofetil ou infliximabe. É crucial nesse cenário a colaboração do cardiologista, oncologista e imunologista na pratica clínica para o melhora entendimento da miocardite relacionada a inibidores checkpoints com o objetivo de prevenir essa doença sem necessidade da interrupção do tratamento.
- Johnson DB, Balko JM, Compton ML, Chalkias S, Gorham J, Xu Y, et al. Fulminant Myocarditis with Combination Immune Checkpoint Blockade. N Engl J Med. 2016;375(18):1749-55.
- Mahmood SS, Fradley MG, Cohen JV, Nohria A, Reynolds KL, Heinzerling LM, et al. Myocarditis in Patients Treated With Immune Checkpoint Inhibitors. J Am Coll Cardiol. 2018;71(16):1755-64.
- Salem JE, Manouchehri A, Moey M, Lebrun-Vignes B, Bastarache L, Pariente A, et al. Cardiovascular toxicities associated with immune checkpoint inhibitors: an observational, retrospective, pharmacovigilance study. Lancet Oncol. 2018;19(12):1579-89.
- Caforio AL. Foreword to special issue on “Myocarditis”. Heart Fail Rev. 2013;18(6):669-71.
- Hu JR, Florido R, Lipson EJ, Naidoo J, Ardehali R, Tocchetti CG, et al. Cardiovascular Toxicities Associated with Immune Checkpoint Inhibitors. Cardiovasc Res. 2019.
- Brahmer JR, Lacchetti C, Thompson JA. Management of Immune-Related Adverse Events in Patients Treated With Immune Checkpoint Inhibitor Therapy: American Society of Clinical Oncology Clinical Practice Guideline Summary. J Oncol Pract. 2018;14(4):247-9.
- Lyon AR, Yousaf N, Battisti NML, Moslehi J, Larkin J. Immune checkpoint inhibitors and cardiovascular toxicity. Lancet Oncol. 2018;19(9):e447-e58.