Hemodinamia

Angioplastia coronaria guiada por robot y teleangioplastia: ficción o realidad?

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A principios del mes de febrero de 2019, el Consejo Médico Federal publicó una resolución que actualizaba los estándares de telemedicina en Brasil. Esta noticia fue ampliamente difundida en los medios de comunicación y dividió opiniones en la comunidad médica. Debido a las manifestaciones de médicos y entidades de clase, el CFM revocó la resolución para continuar el debate sobre el tema, y ​​se espera una nueva versión de la resolución para fines de julio.

En los últimos 10 a 20 años hemos tenido una gran transformación tecnológica y la forma en la que nos pasamos a comunicar ha cambiado mucho. El primer teléfono inteligente se lanzó en 2002, Facebook y Youtube en 2005, el primer iPhone en 2007 y WhatsApp en 2009. Actualmente, a través de un teléfono inteligente, tenemos acceso a cualquier cosa en Internet, en cualquier lugar. Podemos buscar sobre cualquier tema, leer noticias, ver películas, conferencias, escuchar música y radio desde cualquier parte del mundo!

Con este avance tecnológico, algunas profesiones dejaron de existir y surgieron otras. En el pasado, las familias tenían acceso al conocimiento a través de enciclopedias (¿recuerdan Barsa?). Estaba el vendedor de la enciclopedia, que iba de casa en casa para hacer negocios. Esta profesión se ha extinguido. Y las máquinas de escribir, quién recuerda? Existía la profesión de dactilografista, una persona experta en usar la máquina de escribir. Hoy en día todos saben cómo usar un teclado (algunos más rápido que otros …). Las empresas de alquiler de películas también se han extinguido. Pero han surgido otras profesiones como tecnología de la información (TI), analista de redes sociales y marketing digital, desarrollador de aplicaciones, especialista en comercio electrónico e incluso youtuber …

La tecnología también ha influido y está influyendo en la medicina. Hemos visto el surgimiento y mejora de los exámenes de laboratorio y de imagen, que permiten la realización de exámenes a gran escala y a corto plazo, además de poner a disposición los resultados en línea; procedimientos menos invasivos (video-cirugía y cirugía robótica), con menos complicaciones y una recuperación más rápida; la informatización de los registros médicos y el sistema de gestión de clínicas y hospitales, acelerando la atención y la facturación; realización de videoconferencias, transmisión en tiempo real de congresos, conferencias, cursos y contenidos educativos en Internet (incluyendo los Cardiopapers !!!), discutir casos y asuntos en grupos de WhatsApp y Telegram (ya está en el grupo de Cardiopapers?) Investigar y leer artículos científicos al mismo tiempo que son publicados! Y ni siquiera hemos abordado el tema de la inteligencia artificial y el aprendizaje automático … (tema para otra publicación).

Pero, cómo se aplica esta tecnología a la cardiología intervencionista?

Desde la primera angiografía coronaria en 1958 y la primera angioplastia coronaria en 1977, la cardiología intervencionista ha sido objeto de numerosas evoluciones: el desarrollo de los stents y posteriormente de  los stents farmacológicos que disminuyeron las tasas de reestenosis y posibilitaron el tratamiento de casos más complejos de manera menos invasiva que la cirugía cardíaca tradicional; el uso de métodos de imagen intravascular, auxiliando desde el  entendimiento de la evolución de la enfermedad aterosclerótica hasta la optimización del implante stent; el surgimiento de prótesis valvares que son implantadas por vía percutánea …

Sin embargo, en estos más de 60 años, la forma en que se realizan los procedimientos sigue siendo la misma, no ha evolucionado. El cardiólogo intervencionista continúa en pie junto al paciente, expuesto a la radiación durante todo el procedimiento, vistiendo un delantal de plomo de aproximadamente 7 kg para la protección radiológica y en contacto directo con la sangre del paciente. Como resultado, es más propenso a lesiones ortopédicas, riesgo de cáncer, riesgo de cataratas inducidas por radiación y los accidentes con material biológico. ¿Y cómo podría mejorarse esto? A través de la tecnología: un procedimiento guiado por robot. ¡Y eso ya existe!

Angioplastia coronaria robótica

El sistema consiste en un brazo robótico que es acoplado a la mesa del laboratorio de hemodinamia. La inserción y el reemplazo de los dispositivos (catéteres, guias, balones y stents) en el brazo robótico es realizado por un técnico calificado. El cardiólogo intervencionista permanece sentado y sin la necesidad del delantal de plomo en una estación de trabajo protegida contra la radiación, que posee algunos «joysticks» que controlan con precisión sub-milimétrica el dispositivo robótico.

El primer estudio de angioplastia coronaria robótica en humanos fue publicado en el 2011, donde 8 pacientes se sometieron a una angioplastia guiada por robot con suceso y sin complicaciones, demostrando ser un procedimiento factible y seguro. En 2013 fue publicado un estudio multicéntrico con 164 pacientes, incluyendo lesiones un poco más complejas, con tasas de éxito superiores al 97%. Y 3 años después, fue publicado el relato de los primeros 6 casos de angioplastia robótica de tronco de la arteria coronaria izquierda.

¿Pero cuáles son los beneficios de la angioplastia robótica?

Para el cardiólogo intervencionista, hay una reducción de la radiación de más del 95%, que minimiza el riesgo de cáncer y cataratas, y un beneficio potencial en la reducción de lesiones ortopédicas y accidentes con material biológico. Además, el sistema permite la medición precisa de la longitud de la lesión para una elección adecuada del tamaño del stent y los movimientos milimétricos para la colocación precisa de balones y stents. Por lo general, el tamaño de estos dispositivos se elige por estimación visual. Un estudio que comparó la longitud de la lesión mediante la estimación visual versus la medida realizada por el robot, mostró concordancia en solo el 35% de las lesiones, siendo un 33% de las medidas superestimadas y un 32% subestimadas. Con la elección adecuada del tamaño del stent para la angioplastia robótica, existe un beneficio potencial en la reducción en la tasa de trombosis y reestenosis en comparación con la angioplastia guiada por la estimación visual.

Pero el robot sirve para cualquier tipo de angioplastia?

La versión actual AUN no es compatible con el uso de aterectomía rotacional, usada en lesiones calcificadas, microcatéteres, utilizados en oclusiones crónicas y catéteres de extensión, utilizados en lesiones tortuosas. Y TODAVÍA la punción arterial, la cateterización coronaria, la inyección de contraste y la liberación de stent no son realizadas por el robot. Sin embargo, ya existen estudios de punción arterial guiada por robot, software para uso en oclusión crónica y pruebas en cardiopatías estructurales.

«Ah, pero es muy caro y no se aplica a la realidad brasileña». Todo dependerá de la aplicabilidad clínica y de la ley de oferta y demanda. Un ejemplo son los stents farmacológicos que hace 15 años cuestan de R$ 15,000 a $ 20,000 y estaban disponibles solo en hospitales privados. Actualmente, dependiendo de la negociación, se compran a R $ 500.00 y están disponibles en el SUS.

Lo más interesante son las perspectivas a futuro de esta tecnología. En diciembre de 2018, fue realizada en la India la primera teleangioplastia (o telestenting) en humanos. El cardiólogo intervencionista estaba controlando el brazo robótico a 32 km de distancia. La teleangioplastia tiene el potencial de aumentar el acceso al procedimiento percutáneo en áreas remotas y permitir que un cardiólogo intervencionista realice la teleangioplastia en varios hospitales distantes.

Además, si asociamos la angioplastia robótica con la inteligencia artificial y el aprendizaje automático, el robot podrá analizar los datos del registro médico y la angiografía, estimar qué lesión es isquémica, calcular automaticamente el syntax score y, asociado a los datos clínicos y de exámenes complementarios, recomendar cuál es el mejor tratamiento para el paciente, basado en el banco de datos de estudios clínicos y de casos similares tratados. caso sea indicada la angioplastia, el robot podrá tener la capacidad de manipular los dispositivos de forma autónoma por la arteria coronaria y seleccionará el tamaño del stent que sea más apropiado para la lesión. Podremos tener en un hospital, por ejemplo, 5 salas de hemodinamia operadas por robot de manera autónoma y 1 o 2 cardiólogos intervencionistas de «backup» en caso de necesidad de conversión a angioplastia «manual».

En resumen, los robots ya están ayudando a los médicos en los procedimientos, inclusive posibilitando la realización  de procedimientos a distancia. La incorporación de tecnología en la medicina y la telemedicina es una realidad, una tendencia mundial y un «camino sin retorno». Necesitamos adaptarnos, ver las oportunidades y discutir cómo se implementará, para que los pacientes no sean perjudicados y para que no tengamos problemas éticos con su incorporación.

 

 

 

 

 

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Jorge Luis Muñoz Andrade

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