Coronariopatía

¿Podemos individualizar la terapia antiplaquetaria basada en pruebas genéticas?

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El estudio TAILOR PCI acaba de presentarse en el congreso del American College of Cardiology (ACC).  ¿Qué vio este estudio?  Desde la década de 1990, hemos encontrado que los pacientes que reciben stents coronarios necesitan usar terapia antiplaquetaria doble por un tiempo.  El estudio STARS usó ticlopidina.  Se observó que este medicamento tenía el potencial de causar efectos secundarios hematológicos como neutropenia y terminó siendo reemplazado por clopidogrel.  El punto es que este medicamento no se toma en su forma activa sino como un profármaco.  Debe ser metabolizado en el hígado, específicamente en el citocromo CYP2C19 para convertirse en un agente antiplaquetario activo.  OK  ¿Y qué?  Por lo tanto, una parte significativa de la población tiene polimorfismos genéticos que evitan que este metabolismo ocurra de manera eficiente, lo que provoca una respuesta deficiente al clopidogrel.  Esto podría aumentar el riesgo de trombosis del stent ya que la doble antiagregación no funcionaría por completo.

Por otro lado, desde la publicación del estudio PLATO, tenemos un poderoso fármaco antiplaquetario, el ticagrelor, que no depende del metabolismo hepático para realizar su función.  Ya lo ha tomado como una droga activa.  Podría ser que si usáramos pruebas genéticas para definir quién responde bien o no al clopidogrel, podríamos elegir mejor qué régimen antiplaquetario usar.  Eso es lo que evaluó TAILOR PCI.

¿Cuál es la pregunta principal del trabajo?

¿Identificar pacientes con polimorfismos genéticos que disminuyen la respuesta al clopidogrel y, por lo tanto, cambiar de antiplaquetario a ticagrelor en estos casos reduce los resultados isquémicos (IAM + accidente cerebrovascular + muerte cardiovascular + trombosis del stent + isquemia recurrente mayor) 12 meses después de la angioplastia?

Los pacientes se dividieron en 2 grupos: uno que recibió DAPT con clopidogrel (75 mg.d) y otro en el que el genotipado se realizó temprano y, si el paciente tenía polimorfismos relevantes, recibió ticagrelor (90 mg 2xd) en lugar de clopidogrel  .  Al final del seguimiento de 12 meses, todos los pacientes fueron sometidos a genotipado y los que se incluyeron en el análisis primario fueron precisamente los portadores de polimorfismos.

¿Quiénes fueron los pacientes que participaron en el estudio?

Criterios de inclusión (resumen):

– Edad ≥18 años
– Angioplastia por síndrome coronario agudo o enfermedad coronaria crónica.
– Revascularización efectiva de las arterias de las extremidades inferiores en los últimos 10 días.

Criterios de exclusión (resumen):

– El paciente no puede usar DAPT durante 12 meses.
– Angioplastia no realizada / fracasada
– Cr ≥ 2.5 mg / dL
– Plaq <80,000
– Gestación
– Uso de anticoagulantes.

¿Cuáles fueron los resultados?

– 5,302 pctes fueron asignados al azar.  De estos, 1849 tenían polimorfismos CYP2C19 y entraron en el análisis primario.
– La mayoría de los pacientes estaban en el contexto del síndrome coronario agudo (alrededor del 85%).
No hubo diferencia en el resultado primario entre los grupos


– Notar que en la figura arriba el intervalo de confianza cruza el 1 ( queda entre 0.43 y 1.02) y que la p es superior a 0.05. simplificando, hubo una tendencia a mejores resultados con la valoración del genotipo pero no llegó a tener significado estadístico.
– No hubo diferencia en el sangrado entre los grupos.
– Se realizó otro análisis preespecificado del estudio en el que, en lugar de considerar solo el tiempo para el primer evento isquémico, se calcularon los eventos isquémicos totales en ambos grupos.  En este escenario, hubo un beneficio para el genotipado.  Pero no fue el análisis principal propuesto por el estudio, por lo que es más hipotético que nada.
Conclusión de los autores: no se ha demostrado que la estrategia basada en el genotipo reduzca los resultados isquémicos en 12 meses.  Existe un beneficio potencial al considerar el análisis de los efectos isquémicos acumulativos.
– Esa es la conclusión.  Otro estudio que no mostró ningún beneficio clínico del uso rutinario de genotipos para detectar pacientes con polimorfismos que reducen la respuesta al clopidogrel.

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Cristian Paul Delgado Moreno

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