Coronariopatía

¿Ticagrelor previene la oclusión de injertos de vena safena?

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¿La asociación de Ticagrelor con AAS en pacientes sometidos a cirugía de revascularización miocárdica previene la oclusión de los injertos de vena safena en 1 año?

Esa fue la pregunta formulada por el grupo de investigadores POPular CABG Trial , un ensayo clínico multicéntrico, aleatorizado, doble ciego, controlado con placebo y publicado en la revista Circulation. El ensayo aleatorizó a 499 pacientes en una proporción de 1: 1 para recibir Ticagrelor 90 mg 2 veces al día o placebo en combinación con AAS de 80 a 100 mg / día y evaluó la permeabilidad de los injertos de vena safena con angiotomografía coronaria después de 1 año de aleatorización. En ausencia de AngioTC, se utilizó la coronariografía realizada en base clínica entre 35 y 53 semanas, cuando estuvo disponible.

Los resultados secundarios del estudio fueron el fracaso del injerto (definido por el resultado consistente en oclusión, revascularización del injerto, IAM en el territorio correspondiente o muerte súbita), estenosis arterial u obstrucción venosa mayor (≥70%) y cualquier oclusión (arterial o venosa) en 1 año.

Además, el análisis de seguridad incluyó episodios hemorrágicos calificados como menores (tipo 2) y mayores (3 a 5) por el Bleeding Academic Research Consortium (BARC), Thrombolysis in Myocardial Infarction (TIMI) e Inhibición plaquetaria y resultados del paciente (PLATO). ) 30 días y 1 año después de la aleatorización.

¿Cuál es el impacto de la oclusión del injerto venoso en la práctica clínica?

Según la literatura, aproximadamente el 15% de los injertos de vena safena presentan oclusión durante el primer año tras la Cirugía de Revascularización Miocárdica (CABG) a pesar del uso habitual de AAS. Este evento está asociado con resultados clínicos importantes como angina, infarto agudo de miocardio y aumento de la mortalidad a largo plazo.

Aunque la fisiopatología de la oclusión de la vena safena es multifactorial, las plaquetas desempeñan un papel importante. Varios estudios asocian los inhibidores de P2Y 12 al tratamiento con AAS en un intento por mejorar la permeabilidad de la cirugía de bypass, sin embargo, los resultados son contradictorios.

En el estudio DACAB (Efficacy of Different Antiplatelet Therapy Strategy After Coronary Artery Bypass Graft Trial) publicado en JAMA en 2018, 500 pacientes sometidos a CABG fueron aleatorizados a AAS, Ticagrelor o ambos. La combinación de medicamentos resultó beneficiosa para la permeabilidad del injerto en 1 año (88,7% versus 76,5% en el grupo AAS, p <0,001), contrariamente al resultado encontrado en el ensayo POPular CABG,

En este último, la tasa de oclusión de la safena en el grupo Placebo (monoterapia con AAS) fue del 9,1% en 1 año, muy inferior a la encontrada en el DACAB (23,5%). Es posible que esta discrepancia entre los resultados esté relacionada con un mayor porcentaje de CABG sin bypass cardiopulmonar (75,8% vs 95,2%) y una mayor prevalencia de síndrome coronario agudo (66,4% vs 31,3%) en DACAB en comparación con POPULAR CABG, lo que sugiere que la terapia antiplaquetaria dual juega un papel más importante en los pacientes sometidos a CABG sin CEC.

Resumen de los principales resultados del ensayo POPular CABG

General:

  • N = 496
  • Duración del seguimiento: 1 año
  • Edad media: 68 años
  • Porcentaje de mujeres: 33%
  • Porcentaje de DM: 26%

Otras características:

  • Síndrome coronario agudo (SCA): 31%
  • Fracción de eyección del ventrículo izquierdo> 50%: 78%
  • Uso de la circulación extracorpórea: 95%
  • Número medio de injertos venosos por paciente: 2,2

Resultado primario:

  • 443 pacientes (89,3%) – o 954 injertos – analizados por imágenes en 1 año
  • 220 pacientes (484 injertos) en el grupo de Ticagrelor y 223 pacientes (470 injertos) en el placebo.
  • Tasa de oclusión del injerto venoso: 10,5% Ticagrelor vs. 9,1% de placebo (OR 1,29 [IC del 95%: 0,73 a 2,30], p = 0,38)
  • Análisis por paciente: 14,1% vs. 12,1% (p = 0,54)

Medidas de resultado secundarias:

  • Sangrado BARC 3-5 en 30 días: 2,4% vs. 1,6% (p = 0,51)
  • Sangrado BARC 3-5 en 1 año: 3.6% vs. 2,4% (p = 0,42)
  • Muerte por causas cardiovasculares: 0,4% vs. 0,8%
  • SCA / IAM: 2,4% vs. 1,2%
  • Revascularización: 5,3% vs. 0,8% (p <0,05)

Implicaciones clínicas: mensajes principales del ensayo POPular CABG

La adición de Ticagrelor al tratamiento tradicional con AAS después de la cirugía de injerto de derivación de arteria coronaria (CABG) no redujo la tasa de oclusión de los injertos de vena safena en el período de 1 año, por lo que un estudio no respalda el uso rutinario de Ticagrelor en el período posoperatorio de CABG . Esta conclusión difiere de otros estudios con el mismo objetivo.

Las tasas de sangrado fueron mayores con Ticagrelor, pero sin significación estadística.

Casi todos los pacientes se sometieron a CABG con CEC, lo que sugiere que Ticagrelor puede tener un efecto protector más evidente en el período posoperatorio de CABG sin CEC.

En pacientes con síndrome coronario agudo, es probable que Ticagrelor proporcione beneficios antitrombóticos no relacionados con la permeabilidad del injerto. Por lo tanto, el estudio no refuta la orientación de las guías para mantener la doble antiagregación plaquetaria en pacientes sometidos a CABG por síndrome coronario agudo.

Referencias

Willemsen LM, Janssen PWA, Hackeng CM, et al. A randomized, double-blind, placebo-controlled trial investigating the effect of ticagrelor on saphenous vein graft patency in patients undergoing coronary artery bypass grafting surgery-Rationale and design of the POPular CABG trial. Am Heart J. 2020;220:237-245. doi:10.1016/j.ahj.2019.12.001

Willemsen LM, Janssen PWA, Peper J, et al. The Effect of Adding Ticagrelor to Standard Aspirin on Saphenous Vein Graft Patency in Patients Undergoing Coronary Artery Bypass Grafting (POPular CABG): A Randomized, Double-Blind, Placebo-Controlled Trial [published online ahead of print, 2020 Aug 31]. Circulation. 2020;10.1161/CIRCULATIONAHA.120.050749.  doi:10.1161/CIRCULATIONAHA.120.050749

Editorial: Goldman S. Antiplatelet Agents Added to Aspirin: No Benefit for SVG Patency After CABG. Circulation 2020;Aug 31:[Epub ahead of print].

 

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Victor Manuel Rueda Ocampo

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