Coronariopatía Emergências

¿Cómo utilizamos los antitrombóticos en pacientes con síndromes coronarios agudos?

Escrito por Humberto Graner

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«Paciente con síndrome coronario agudo en urgencias: ataque antiplaquetario, anticoagulante parenteral, y luego doble antiagregación durante 12 meses».  La mayoría de nosotros hemos aprendido este enfoque (¡relativamente simple!) En el manejo de pacientes con SCA.  Pero el régimen antitrombótico para estos pacientes se ha vuelto cada vez más complejo.  Con base en una revisión publicada recientemente en NEJM, destacaremos los aspectos más actuales de este tratamiento a continuación:

La fisura, erosión o ruptura de una placa aterosclerótica da como resultado la activación de las plaquetas y la cascada de la coagulación.  Este es el principal mecanismo patológico del SCA.  Incluso después del alta hospitalaria, estos pacientes todavía tienen un riesgo residual considerable de nuevos eventos isquémicos.  Por este motivo, el tratamiento antitrombótico (básicamente, terapia antiagregante y anticoagulante) es uno de los pilares fundamentales en el manejo de estos pacientes.

Terapia antiplaquetaria

La agregación antiplaquetaria dual (DAPT) sigue siendo la piedra angular en el manejo de un SCA.

Varios ensayos clínicos han demostrado que la combinación de ácido acetilsalicílico (AAS) con un inhibidor de ADP (clopidogrel, ticagrelor, prasugrel) reduce el riesgo de eventos isquémicos, pero a costa de aumentar las posibilidades de sangrado.  A pesar de la superioridad demostrada de ticagrelor y prasugrel sobre clopidogrel, este sigue siendo el inhibidor de P2Y12 más utilizado en los EE. UU. (Y ciertamente también en Brasil).  Además del AAS, las guías recientes recomiendan ticagrelor o prasugrel como el tratamiento de elección para todos los pacientes con SCA, a menos que existan contraindicaciones.  Las guías de la ESC recomiendan considerar prasugrel en lugar de ticagrelor para pacientes con síndromes coronarios agudos no STE que se sometan a PCI.  Esta recomendación se basó en gran medida en el estudio ISAR-REACT 5, que tiene algunas limitaciones (ya comentadas aquí).

Para la mayoría de los pacientes, se recomienda DAPT por un período mínimo de 12 meses.

Las excepciones incluyen:

– Se necesita cirugía urgente
– Fibrilación auricular (FA) que requiere anticoagulación
– El riesgo de hemorragia es muy alto (p. Ej., Trombocitopenia, enfermedad hepática grave, enfermedad renal avanzada).

Cuando estos pacientes interrumpen la TAPD para someterse a una cirugía de injerto de derivación de arteria coronaria, deben reanudar la terapia antiplaquetaria dual durante al menos 12 meses DESPUÉS de la cirugía.  Esta recomendación a menudo se pasa por alto.

La extensión de la DAPT más allá de los 12 meses reduce el riesgo de eventos isquémicos, pero con un riesgo proporcional de aumento de la hemorragia.  Por tanto, debe individualizarse.  Existen herramientas (calculadoras, puntajes) que ayudan a tomar esta decisión.  Por ejemplo, los pacientes con anatomía coronaria compleja, lesiones residuales u otra enfermedad vascular, y que no tienen un alto riesgo de hemorragia, pueden beneficiarse de una duración más prolongada de DAPT. El enfoque alternativo es suspender la aspirina en lugar del inhibidor P2Y12.

Un metaanálisis reciente de O’Donoghue et al.  concluyó que la suspensión de la aspirina después de solo la monoterapia con inhibidor de P2Y12 después de 1 a 3 meses de DAPT redujo el riesgo de hemorragia y no se asoció con un mayor riesgo de eventos isquémicos en pacientes post-SCA.

De hecho, en los últimos años, la mayoría de los datos disponibles apoyan el concepto de que la DAPT temprana y altamente intensiva (con agentes antiplaquetarios potentes) se puede disminuir de manera segura con el tiempo, con el mantenimiento de P2Y12 en monoterapia para reducir los eventos isquémicos y el riesgo de hemorragia simultáneamente.

Terapia anticoagulante

Para los pacientes hospitalizados, la anticoagulación parenteral debe realizarse en la fase temprana de la enfermedad arterial coronaria aguda (hasta 48 horas después del evento o hasta que se realice una ICP).  El paciente que será derivado a una estrategia invasiva con una transición muy rápida al laboratorio de hemodinámica (en unas pocas horas), puede ser tratado mejor con heparina no fraccionada (o bivalirudina, no disponible en Brasil).  Mientras que, para aquellos pacientes que serán tratados de manera más conservadora inicialmente, generalmente se administra enoxaparina o fondaparinux.

Algunos estudios ya han explorado la asociación de DOAC en dosis bajas y DAPT en los meses posteriores a un SCA.  En conjunto, estos estudios no respaldan la “triple terapia” posterior a un paro cardíaco repentino debido al mayor riesgo de hemorragia.

Para los pacientes con FA que presentan un SCA, toda la evidencia apoya una duración corta de la terapia triple seguida de una combinación de un inhibidor de P2Y12 (principalmente clopidogrel) y un ACOD durante al menos 12 meses.

Alternativamente, las guías de EE. UU. De 2019 para el tratamiento de la FA recomiendan el uso de DAPT después de un SCA en aquellos pacientes con una puntuación CHA2DS2-VASc de 0 a 1.

En conclusión…

Esa historia de siempre individualizar el trato aquí también es la regla.  Muchos pacientes atendidos en la práctica clínica no cumplen perfectamente los criterios de inclusión de los ensayos clínicos aleatorizados o tienen características sociodemográficas que requieren una consideración especial.  El médico siempre debe equilibrar las características individuales que favorecen el sangrado, como la edad avanzada, el bajo peso corporal y las condiciones coexistentes (como cáncer, enfermedad renal o hepática), con características asociadas a un alto riesgo isquémico, como diabetes y enfermedad aterosclerótica difusa.

Además, siempre existe el desafío de la adherencia.  La evidencia contemporánea sugiere que casi una cuarta parte de los pacientes interrumpen prematuramente la terapia antiplaquetaria después de un PCS.  Sus razones incluyen los efectos secundarios, la complejidad del tratamiento, el costo y la interrupción del medicamento para procedimientos no cardíacos.  Involucrar, educar, monitorear, adecuar el tratamiento debe ser siempre una prioridad en el seguimiento de estos pacientes.

El esquema siguiente es propuesto por los autores del artículo.  Tenga en cuenta: este régimen antitrombótico difiere en algunos aspectos de los que se muestran en las pautas actuales.

 

Referencias

Rodriguez F & Harrington RA. Management of Antithrombotic Therapy after Acute Coronary Syndromes. N Engl J Med 2021; 384:452-460

O’Donoghue ML, Murphy SA, Sabatine MS. The safety and efficacy of aspirin discontinuation on a background of a P2Y12 inhibitor in patients after percutaneous coronary intervention: a systematic review and meta-analysis. Circulation 2020;142:538-545.

 

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