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¿Cuál es el régimen antitrombótico ideal después de TAVI?

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El implante transcatéter de válvula aórtica (TAVI) también se ha empleado en pacientes de bajo e intermedio riesgo para cirugía cardíaca  abierta con el respaldo de pruebas sólidas y resultados notables. Sin embargo, existen varias controversias sobre el mejor régimen antitrombótico para usar en estos pacientes.

Para una elección adecuada, debemos considerar el riesgo de trombosis y hemorragia para obtener un beneficio neto. Características como la anemia asociada al síndrome de Heyde, la trombocitopenia post-TAVI, las complicaciones vasculares mayores y las comorbilidades como la insuficiencia renal se asocian con un mayor riesgo de hemorragia, mientras que la fibrilación auricular, el trombo auricular izquierdo,  desplazamiento de calcio de la válvula aórtica estenotica y el engrosamiento o trombo en los velos de las prótesis están asociadas con un mayor riesgo de evento trombótico. Algunos factores están asociados con el sangrado temprano, pero tienden a mejorar con el tiempo: trombocitopenia post-TAVI, deficiencia de von Willebrand, acceso vascular. Sin embargo, el régimen antitrombótico a elegir afecta directamente el riesgo de sangrado tardío (> 30 días después de TAVI). Al observar un seguimiento de 12 meses, el sangrado tardío se asocia con una mortalidad aproximadamente 4 veces mayor (OR 3.91; IC del 95%: 2.67 a 5.71; p <0.001), siendo el sangramento gastrointestinal (40.8%) e neurológico (15.5%), los sitios mas frecuentes.

 Sobre el régimen antitrombótico ideal, todavía esperamos ensayos controlados aleatorios en curso para obtener una respuesta definitivaActualmente seguimos las recomendaciones de las guias (European Society of Cardiology/European Association for Cardio-Thoracic Surgery/American Heart Association/American College of Cardiology), que son en su mayoría de nivel de evidencia C (opinión de expertos). Debido a la complejidad del paciente y la falta de evidencia, debemos individualizar.

 – Anticoagulación oral  debe ser prescrita  si hubiera indicación precisa como fibrilación auricular, tromboembolismo venoso reciente u otra prótesis mecánica. Estudios recientes sobre la degeneración valvular han demostrado que la trombosis protésica es rara (<1%) y debe sospecharse debido al aumento del gradiente transvalvular en los primeros 2 años (la mediana del tiempo hasta la trombosis protésica fue de 181 días). La trombosis suele ser reversible después del inicio de la anticoagulación, que parece ser segura en este contexto y efectiva para mantener el gradiente transvalvular de larga duración. La combinación de anticoagulantes orales y antiplaquetarios se asocia con un mayor riesgo de sangrado.

 – El uso de la terapia antiplaquetaria dual (DAPT) después de TAVI proviene del conocimiento de la reducción de los eventos isquémicos después de la angioplastia coronaria y se ha administrado desde el comienzo de TAVI a pesar de la escasez de estudios. El objetivo sería prevenir eventos tromboembólicos (principalmente cerebrales) debido a la trombosis mediada por plaquetas de la bioprótesis transcatéter hasta que el stent (cromo cobalto, acero inoxidable o nitinol) esté completamente endotelializado, lo que ocurriría en aproximadamente 3 meses. En comparación con DAPT, la monoterapia (SAPT) se asocia con un menor riesgo de sangrado después de TAVI.

Resumen del estudio:

Terapia doble antiplaquetaria (DAPT): AAS + Clopidogrel durante 3 a 6 meses.

Monoterapia antiplaquetaria (SAPT): alto riesgo de sangrado (síndrome de Heyde, trombocitopenia post-TAVI, insuficiencia renal, sangrado gastrointestinal o neurológico previo)

Anticoagulación oral: alto riesgo trombótico (fibrilación auricular, tromboembolismo venoso, otra prótesis mecánica, accidente cerebrovascular isquémico peri-TAVI, degeneración valvular, trombosis valvular subclínica).

Terapia triple (DAPT + anticoagulante oral): no recomendado

 

Referencia bibliográfica: Mangieri A, Montalto C, Poletti E, Sticchi A, Crimi G, Giannini F, Latib A, Capodanno D, Colombo A. Thrombotic Versus Bleeding Risk After Transcatheter Aortic Valve Replacement: JACC Review Topic of the Week. J Am Coll Cardiol. 2019 Oct 22;74(16):2088-2101

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Williams Roberto Lata Guacho

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