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Allí está usted en la emergencia cuando llega un paciente con dolor torácico y supra de ST en el ECG. Usted manda al paciente para un cateterismo cardíaco y … nada de lesión obstructiva. ¿Y ahora? Pues sí. El concepto de infarto de miocardio sin lesiones coronarias obstructivas (o MINOCA en Inglés = myocardial infarction with nonobstructive coronary arteries) se ha discutido cada vez más en los últimos años. Vamos a enumerar puntos aquí que todos tienen que saber:
- Acerca de 5% a 6% de los casos de infarto agudo de miocardiono tiene lesiones obstructivas coronarias (es decir, lesiones con más de 50% de estenosis).
- Atención: no necesita ser arterias coronarias “lisas”, sin ningún grado de obstrucción. Sólo no puede la obstrucción justificar el cuadro clínico.
- El problema es que hay mucha gente que cree que si las coronarias no poseen lesiones importantes el diagnóstico de IAM puede ser descartado. ¡No es así!
- MINOCA puede presentarse como infarto con supra de ST o sin supra de ST.
- La proporción de mujeres acometidas por MINOCA es mucho mayor que en los casos de IAM con obstrucción (50% x 25%, respectivamente)
- La resonancia magnética cardiaca (RMC) es un examen importante en la investigación de MINOCA ya que permite el diagnóstico de situaciones como miocarditis y Takotsubo. Esto quiere decir que es un examen obligatorio? La guia americana pone que no una vez que se sabe de la dificultad de realizar el examen en algunos lugares.
- Si la RMC no muestra fibrosis, ¿está descartado MINOCA? ¡No! Esto ya se ha relatado.
- La investigación diagnóstica sugerida por las sociedades americanas es:
- Es decir, Takotsubo y miocarditis, por ejemplo, no causan MINOCA una vez que conceptualmente no son causas de infarto. Pero a menudo terminamos colocando el “sello” diagnóstico de MINOCA en el paciente y sólo días después de que el resultado de la RMC confirmando miocarditis, por ejemplo. Sin estrés. Cambia la semántica pero el enfoque diagnóstico es la propuesta por encima de toda forma.
- Es importante siempre revisar nuevamente el cateterismo cardíaco con cuidado, preferentemente con un hemodinamicista de su confianza. A veces puede haber passado desapercibido un diagnóstico sutil en la primera visión. Un subramo ocluido por trombo o una disección coronaria más discreta.
- Otra vez la angiografía no indica nada demasiado pero cuando se pasa un OCT, por ejemplo, aparece una placa coronaria de menos del 50% de obstrucción pero perforada. En ese caso ella puede haber mandado microembolos para los lechos coronarios distales. Hemos hablado sobre el papel de IVUS y OCT en esta situación en este post.
